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播散性坏死性脑白质病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“意识模糊伴右侧肢体活动障碍3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有“急性淋巴细胞白血病”病史2年，于2025年1月至2月行全身化疗6个周期（具体方案：VDLP方案，即长春新碱2mgd1,8,15,22+柔红霉素45mg/m2d1-3,15-17+门冬酰胺酶10000Ud1-14+泼尼松60mg/m2d1-28），化疗后骨髓抑制期曾出现Ⅲ度中性粒细胞减少（最低值0.8×10?/L），予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗后恢复正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现精神萎靡，家人发现其回答问题迟钝，言语表达不连贯，伴右侧肢体活动不利，无法独立行走，无头痛、呕吐、抽搐及大小便失禁。当地医院行头颅CT检查示“双侧大脑半球白质区多发低密度灶”，予“甘露醇”脱水降颅压治疗后症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。意识呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题含糊，定向力、记忆力障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧上肢肌力2级，下肢肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；感染指标：C反应蛋白8mg/L，降钙素原0.1ng/ml；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml；免疫功能检查：CD4?T淋巴细胞计数350个/μl，CD8?T淋巴细胞计数280个/μl，CD4?/CD8?比值1.25。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月10日）：双侧大脑半球额、顶、颞叶脑白质区可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，部分病灶内可见小囊状坏死区，DWI序列病灶弥散受限不明显，增强扫描病灶无明显强化；脑室系统无明显扩大，脑沟、脑回未见明显增宽；中线结构居中。

3.其他检查：脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，右侧半球较明显；腰椎穿刺：脑脊液压力180mmH?O，脑脊液常规：白细胞计数5×10?/L，单核细胞比例90%，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液病原学检查（细菌、真菌培养、病毒核酸检测）均阴性；神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分15分（重度认知功能障碍），日常生活活动能力量表（ADL）评分20分（重度功能障碍）。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者意识嗜睡，认知功能重度障碍，右侧肢体肌力下降，存在运动功能障碍，日常生活完全不能自理；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅳ级，存在误吸风险；二便功能暂正常，但需密切观察；营养状况评估：体重65kg，BMI22.5kg/m2，营养中等，但因吞咽障碍需警惕营养不良风险。

2.心理社会评估：患者既往性格开朗，患病后因意识模糊及肢体活动障碍，表现出烦躁不安，偶尔出现哭闹；家属对疾病认知不足，担心患者预后，存在焦虑情绪；家庭经济状况良好，家属支持系统完善，愿意积极配合治疗护理。

3.疾病风险评估：存在压疮风险（Braden评分10分，高危）、肺部感染风险（吞咽障碍、长期卧床）、深静脉血栓形成风险（Caprini评分6分，高危）、跌倒坠床风险（Morse评分70分，高危）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与脑白质广泛坏死导致脑组织功能受损有关；2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关；3.有误吸的风险：与吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）有关；4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动能力下降有关；5.有感染的风险（肺部感染）：与吞咽障碍、咳嗽反射减弱有关；6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关；7.焦虑（家属）：与对疾病预后不确定有关；8.营养失调的风险（低于机体需要量）：与吞咽障碍、进食困难有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者意识状态逐渐改善，嗜睡转为嗜睡-清醒交替；（2）右侧肢体肌力维持在2级，避免肌力进一步下降；（3）未发生误吸