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播散性奴卡菌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重伴胸闷、气促3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟3年。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，以午后及夜间明显，伴阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，无呼吸困难。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。遂至当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）82%，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗5天，体温降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰症状仍存在。3天前患者上述症状加重，体温再次升高至39.2℃，伴胸闷、气促，活动后明显，咳黄色脓痰，量较前增多，偶有痰中带血丝。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查胸部CT示：双肺多发斑片影、结节影及空洞形成，考虑感染性病变，不排除特殊病原体感染。急诊以“肺部感染”收入我科。

（三）体格检查

体温39.0℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数（WBC）15.8×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）88.5%，淋巴细胞百分比（L%）7.2%，单核细胞百分比（M%）4.1%，嗜酸性粒细胞百分比（E%）0.2%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）280×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，总胆红素（TBil）18.5μmol/L，直接胆红素（DBil）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.8mmol/L，肌酐（Cr）95μmol/L，血糖（GLU）11.2mmol/L，钾（K?）3.8mmol/L，钠（Na?）135mmol/L，氯（Cl?）98mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体（D-Dimer）0.8mg/L。

4.感染指标：降钙素原（PCT）2.5ng/mL，C反应蛋白（CRP）180mg/L，血沉（ESR）85mm/h。

5.病原学检查：痰涂片革兰染色可见革兰阳性杆菌，呈分枝状；痰培养（连续3次）均提示奴卡菌生长，药敏试验示对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。血培养（需氧+厌氧）第5天报阳，涂片可见革兰阳性分枝杆菌，培养鉴定为奴卡菌，与痰培养结果一致。

6.胸部CT（2025年3月10日）：双肺野可见多发斑片影、结节影，部分结节内可见空洞形成，空洞壁较厚，内可见液平，双下肺病灶融合成片，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔内可见少量胸腔积液。

7.头颅MRI（2025年3月12日）：脑内未见明显占位性病变，脑实质信号均匀，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。

8.腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：播散性奴卡菌病（肺、血液）；2型糖尿病；慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.病情分析：患者为老年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，COPD病史，均为奴卡菌感染的易感因素。临床表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，体格检查示双肺广泛湿性啰音，辅助检查中血常规提示细菌感染，血及痰培养均检出奴卡菌，胸部CT示双肺多发感染灶伴空洞形成，符合播散性奴卡菌病的诊断。目前患者存在高热、呼吸功能受损，感染指标明显升高，