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【临床指南】肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识

肝硬化门静脉高压症消化道出血是肝硬化患者的严重并发症，以食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）最为常见，占比约80%-90%，其次为门脉高压性胃病（PHG）、异位静脉曲张等非静脉曲张性出血（NVUGIB）。规范治疗需遵循“初始评估-急性出血控制-二级预防”的全流程管理，结合患者病情分层制定个体化方案。

一、初始评估与紧急复苏

1.快速评估：患者就诊后需立即评估生命体征（血压、心率、血氧）、意识状态及出血严重程度。呕血、黑便或血便伴心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg提示活动性出血或休克。实验室检查应关注血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、国际标准化比值（INR）、血氨、电解质及肾功能，动态监测Hb变化（每2-4小时1次）。

2.液体复苏：目标为维持收缩压80-90mmHg（Child-PughC级或肝性脑病患者可适当降低），避免过度补液增加门脉压力。优先选择晶体液（如0.9%氯化钠），出血量较大时补充胶体液（如羟乙基淀粉，每日≤50ml/kg）。输血指征：Hb＜70g/L或存在心脑缺血证据（如胸痛、意识改变），目标Hb维持70-80g/L，避免Hb＞90g/L（可能诱发再出血）。

3.气道保护：昏迷或大量呕血患者需头偏向一侧，必要时气管插管预防误吸。

4.感染预防：所有急性出血患者应经验性使用抗生素（如头孢曲松1g静脉滴注qd，或左氧氟沙星0.5g静脉滴注qd），疗程5-7天，降低自发性细菌性腹膜炎（SBP）及再出血风险。

二、急性出血期止血治疗

（一）药物治疗（一线推荐，与内镜治疗联合）

1.血管活性药物：

-生长抑素及其类似物（首选）：奥曲肽初始剂量50μg静脉推注，继以25-50μg/h持续泵入，疗程2-5天；或生长抑素首剂250μg静推，继以250μg/h泵入。需注意避免药液中断（间隔＜5分钟），否则可能诱发再出血。

-血管加压素类似物：特利加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）首剂2mg静推，继以1-2mg/4h维持，最大剂量≤12mg/d，疗程≤5天。禁用于冠心病、高血压及孕妇（可能导致子宫收缩）。

2.质子泵抑制剂（PPI）：静脉使用奥美拉唑（40mgbid）或艾司奥美拉唑（40mgbid），维持胃内pH＞6，促进血小板聚集及凝血块稳定，推荐与血管活性药物联合使用。

（二）内镜治疗（24小时内完成，首选）

1.食管静脉曲张（EV）出血：

-内镜下静脉曲张套扎术（EVL）：适用于直径≥5mm的食管静脉曲张，每次套扎6-8个点，间隔2-4周重复直至静脉曲张消失或基本消失（通常需2-4次）。术后24小时内禁食，后逐步过渡至流质饮食。

-内镜下硬化剂注射（EIS）：适用于急性活动性出血（如喷射性出血）或EVL难以操作的情况，常用硬化剂为聚桂醇（5-10ml/点，总量≤40ml/次）。术后需监测胸痛、发热等并发症（可能提示食管溃疡或穿孔）。

2.胃底静脉曲张（GV）出血：

-组织胶注射（首选）：采用“三明治”技术（1ml碘油+1ml组织胶+1ml碘油），每点注射1-2ml，总量≤8ml，适用于胃底静脉曲张（如孤立性胃底静脉曲张或食管胃底静脉曲张）。术后需警惕异位栓塞（如肺、脑），建议术后24小时监测血氧及神经系统体征。

-EVL联合组织胶：食管胃底静脉曲张同时存在时，优先处理活动性出血的胃底曲张静脉，再行食管套扎。

（三）介入治疗（药物+内镜失败后的挽救治疗）

1.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：

-适应症：药物+内镜治疗后仍活动性出血（72小时内再出血）；Child-PughA/B级但出血风险高（如HVPG＞20mmHg）；急性出血合并肾功能不全（如HRS）需快速控制出血。

-操作要点：选择直径8-10mm的覆膜支架，目标降低门脉压力梯度（HVPG）至≤12mmHg或较基线下降≥20%。术后需抗凝治疗（低分子肝素3-5天，后转换为阿司匹林100mgqd），并监测肝性脑病（发生率约20%-30%，可通过限制蛋白摄入、乳果糖及利福昔明预防）。

2.球囊压迫止血：仅作为临时止血措施（≤24小时），用于无法立即行内镜或TIPS的患者。胃囊注气200-300ml（压力40-50mmHg），食管囊注气100-150ml（压力30-40mmHg），每12小时放气15-30分钟，避免黏膜缺血坏死。

（四）外科手术（极少应用，仅适用于特定人群）

仅推荐用于Child-PughA级、肝功能代偿良好且TIPS失败的患者，术式包括门体分流术（如远端脾肾分流）或断流术（如贲门周围血管离断术），需严格