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2025年病历书写基本规范试题及参考答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写可以随意涂改，只要不影响内容的可读性即可

答案：D解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得随意涂改。如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。所以选项D错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以保证记录的及时性和准确性。

3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是患者入院后（）小时内。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.36

D.48

答案：B解析：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，应当于患者入院后24小时内完成。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

6.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

7.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.患者的现病史

D.患者的既往史

答案：B解析：主观资料是指患者的主诉、现病史、既往史等患者自己描述的内容；而体格检查结果是医生通过客观检查获得的，属于客观资料。

8.病程记录的时间要求，日常病程记录一般（）至少记录一次。

A.每天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：A解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，一般每天至少记录一次。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性和准确性。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.会诊记录可以由申请会诊的医师书写

答案：D解析：会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊记录应由会诊医师书写，而不是申请会诊的医师。

11.下列关于病历中诊断的描述，错误的是（）

A.诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.初步诊断应写在住院病历的前面，确定诊断应写在后面

C.诊断名称应确切，分清主次，顺序排列

D.对于一时难以明确诊断的病例，可不写诊断

答案：D解析：对于一时难以明确诊断的病例，应写出初步诊断或印象诊断，并在其后注明“待查”，同时应尽可能列出可能性较大的诊断。所以选项D错误。

12.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的是（）

A.日期和时间可以使用中文数字书写

B.日期和时间记录到小时即可

C.采用24小时制记录

D.记录时间时可以省略分钟

答案：C解析：病历书写中日期和时间应当采用24小时制记录，精确到分钟，不能使用中文数字书写，也不能省略分钟。

13.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历可以由患者自行保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.