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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊结束后1小时内

C.就诊结束后2小时内

D.就诊结束后4小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）

A.入院后6小时内

B.入院后8小时内

C.入院后12小时内

D.入院后24小时内

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故答案为B。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以对患者的病情进行进一步评估和指导治疗，所以选B。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，答案为C。

6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，所以选C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，故答案为C。

8.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.患者的现病史

C.患者的家族史

D.患者的生命体征

答案：D解析：主观资料是指患者的主诉、现病史、家族史等患者自己描述的内容，而生命体征是客观检查得到的资料，不属于主观资料，所以选D。

9.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，既往所患疾病属于既往史，不属于现病史，所以选D。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师应在会诊记录上签名

D.会诊记录可以由申请会诊科室的医师书写

答案：D解析：会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应由会诊医师书写，而不是申请会诊科室的医师书写，所以D选项错误。

11.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录只需记录抢救时间和抢救措施

D.抢救记录不需要记录患者的病情变化

答案：A解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，A选项正确；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，B选项错误；抢救记录应详细记录患者病情变化、抢救时间、抢救措施等内容，C、D选项错误。

12.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管

C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度

D.病历可以外借，但需要办理相关手续

答案：D解析：病历严禁外借，以保证病历的安全性和完整性，所以D选项错误。

13.下列关于病历封存的描述，错误的是（）

A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封