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医院医保科工作情况汇报

尊敬的各位领导、同仁：

大家好！

现将我院医保科近期工作情况汇报如下。在院领导的正确指导下，在各临床科室及相关部门的积极配合下，医保科始终秉持“以患者为中心，以政策为准绳”的工作理念，紧密围绕国家及地方医保政策导向，致力于规范医保管理、优化服务流程、提升医保基金使用效益，保障医院医保工作平稳有序运行。

一、强化政策学习与宣贯，夯实医保管理基础

医保政策具有较强的时效性和专业性，为确保各项政策在我院得到准确有效执行，医保科将政策学习与宣贯作为首要任务常抓不懈。

*政策追踪与解读：密切关注国家、省、市各级医保政策动态，第一时间组织科室人员学习领会必威体育精装版政策精神，深入解读政策条款，准确把握政策导向，确保对政策的理解无偏差、执行不走样。针对近期医保支付方式调整、药品和耗材目录更新、异地就医直接结算等重点政策变化，我们进行了专项梳理和内部研讨。

*院内培训与沟通：定期组织全院性医保政策培训，利用晨会、科会、专题讲座等多种形式，向临床医师、护士及相关医技人员普及医保知识、解读政策要点、明确违规处理规定。针对临床工作中遇到的共性问题，及时进行汇总分析，并通过编发医保通讯、建立线上答疑群等方式，提供便捷的政策咨询服务，确保医务人员准确掌握政策，规范医疗服务行为。

二、规范医疗服务行为，保障医保基金安全高效运行

医保基金是参保人员的“救命钱”，规范医疗服务行为、加强医保基金使用监管，是医保科工作的核心职责。

*日常审核与监管：严格执行医保基金支付范围和标准，加强对门诊处方、住院病历、检查检验项目、药品耗材使用等的日常审核与抽查。重点关注超适应症用药、超标准收费、重复检查、分解住院、挂床住院等违规行为，对发现的问题及时与临床科室沟通，督促整改，有效防范医保基金流失风险。

*专项治理与自查：积极响应医保行政部门开展的各项专项治理行动，认真组织开展院内自查自纠工作。对自查中发现的薄弱环节和潜在风险点，建立台账，明确整改责任人及完成时限，确保问题整改到位。同时，举一反三，完善相关制度流程，形成长效管理机制。

*DRG/DIP支付方式改革适应：积极配合并推动我院DRG/DIP支付方式改革工作的深入开展。加强与临床科室的沟通，指导科室做好病例首页规范填写、主要诊断与主要手术操作选择等基础工作，参与数据分析与绩效评价，促进科室主动提升医疗服务质量与效率，控制不合理医疗费用增长。

三、优化医保服务流程，提升患者就医体验

以患者为中心，持续优化医保服务流程，提升服务效能，是医保科践行服务宗旨的重要体现。

*窗口服务优化：加强医保服务窗口规范化建设，明确岗位职责，优化服务流程，提高办事效率。耐心解答患者及家属的医保政策咨询，指导患者正确办理医保登记、报销等手续，努力提升窗口服务满意度。

*异地就医服务保障：针对异地就医患者日益增多的趋势，积极做好异地就医直接结算政策的宣传和解读工作，协助异地患者完成备案手续，确保其在我院能够顺利享受异地就医直接结算服务，减少患者跑腿和垫资压力。

*特殊病种管理：严格按照医保政策规定，规范特殊病种的申报、审核与管理工作，确保符合条件的患者及时享受相关医保待遇，保障其后续治疗需求。

四、加强内外沟通协调，营造良好医保环境

医保工作涉及面广，需要加强内外沟通协调，形成工作合力。

*内部协作：加强与医务科、质控科、药剂科、物价科、信息科、财务科等相关科室的沟通协作，在政策执行、流程优化、数据共享等方面形成联动机制，共同提升医院医保管理水平。

*外部联动：积极与市、区医保经办机构保持密切联系，及时汇报工作情况，反馈工作中遇到的问题和困难，争取政策支持和业务指导。积极参加医保经办机构组织的各类会议和培训，学习借鉴兄弟单位的先进经验。

五、存在问题与未来展望

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中仍存在一些不足：

1.部分医务人员对医保政策理解和执行的精准度有待进一步提高，个别违规现象仍有发生。

2.DRG/DIP支付方式改革背景下，科室成本管控意识和精细化管理水平需持续加强。

3.医保政策宣传的深度和广度仍需拓展，患者对部分医保政策的知晓率和理解度有待提升。

针对以上问题，我们将在今后的工作中重点做好以下几方面：

1.持续深化政策培训与考核：创新培训方式，丰富培训内容，加强对重点科室、重点人员的针对性培训，并将医保政策掌握和执行情况纳入相关考核，切实提高医务人员的政策执行力。

2.强化精细化管理与数据分析：进一步加强医保数据分析与运用，为医院决策提供支持，指导临床科室优化诊疗方案，控制医疗成本，提升DRG/DIP运行效能。

3.拓宽政策宣传渠道与方式：利用医院官网、微信公众号、宣传册、电子屏等多种载体，面向患者和社会公众开展