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常见眩晕症状鉴别诊断手册

眩晕是临床实践中极为常见的主诉，涉及神经科、耳鼻喉科、骨科乃至精神心理科等多个领域。其病因繁杂，从良性的耳石症到危及生命的脑干卒中，临床表现谱广泛，给诊断带来不小挑战。本手册旨在梳理常见眩晕病症的临床特点与鉴别要点，为临床工作者提供一套实用的诊断思路。

一、眩晕的初步界定：真性眩晕与头晕

在进入具体疾病鉴别之前，首要任务是明确患者主诉的“眩晕”究竟为何。严格意义上的眩晕特指一种运动错觉或幻觉，患者感到自身或周围环境物体旋转、摇晃、倾倒或升降。这与非特异性的“头晕”（dizziness）截然不同，后者可能包括头昏沉感、头重脚轻、平衡不稳感，但无明确的旋转或运动错觉。此区分至关重要，它能帮助我们初步划定病因的大致方向。

*真性眩晕：多提示前庭系统（包括外周迷路及其中枢通路）的器质性病变。

*头晕/头昏：则可能与低血压、贫血、药物副作用、焦虑抑郁、慢性脑供血不足或全身系统性疾病相关。

二、真性眩晕的核心鉴别：周围性与中枢性

一旦确定为真性眩晕，接下来的关键步骤是区分其为周围性眩晕（源于内耳前庭感受器或前庭神经颅外段）还是中枢性眩晕（源于前庭神经颅内段、脑干、小脑及大脑皮层的前庭中枢）。这一鉴别直接关系到病情的严重程度和处理策略。

（一）周围性眩晕的共同特点

1.发作特点：多为突发性，起病急骤。

2.眩晕程度：通常较为剧烈，患者常感天旋地转，被迫卧床，不敢睁眼和活动。

3.持续时间：相对短暂。耳石症多为数秒至数分钟；前庭神经炎/迷路炎多为天；梅尼埃病多为数十分钟至数小时。

4.伴随症状：

*自主神经症状：显著，如恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心慌等。

*耳部症状：常伴有耳鸣、耳胀满感、听力下降（如梅尼埃病、迷路炎）。

*眼震：多为水平性或水平旋转性，眼震快相朝向健侧（或病灶对侧），振幅小，强度随病程减弱或消失，凝视可抑制。

*平衡障碍：站立不稳，行走偏向患侧。

*前庭功能检查：如甩头试验（HIT）可阳性，提示前庭功能低下。

5.神经系统体征：无。这是与中枢性眩晕的重要鉴别点。

（二）中枢性眩晕的共同特点

1.发作特点：可急性、亚急性或慢性起病。

2.眩晕程度：通常不如周围性眩晕剧烈，多为持续性或进行性，患者可忍受一定程度的活动。

3.持续时间：较长，可持续数天、数周甚至更久。

4.伴随症状：

*自主神经症状：相对较轻。

*耳部症状：除听神经瘤等特殊情况外，一般无耳鸣、听力下降。

*眼震：形式多样，可为水平、垂直、旋转或混合性，振幅大，持续存在，凝视通常不能抑制，可出现分离性眼震或眼震方向变化。

*平衡障碍：步态不稳，Romberg征可阳性，向患侧或病灶侧倾倒。

*神经系统体征：常伴有其他神经系统定位体征，如构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、肢体瘫痪或麻木、共济失调（指鼻、跟膝胫试验不准）、复视、霍纳征等。这些体征是诊断中枢性眩晕的关键线索。

5.前庭功能检查：甩头试验（HIT）常阴性（除非累及前庭神经核或其直接通路）。

三、常见周围性眩晕疾病鉴别

（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV，耳石症）

*临床特点：

*诱因：特定头位变化诱发，如起床、卧床、床上翻身、低头或抬头时。

*发作：突然出现短暂的旋转性眩晕，持续数秒至数十秒，一般不超过1分钟。

*伴随：可伴轻微恶心，无耳鸣、听力下降。

*Dix-Hallpike试验或Roll试验：可诱发出特征性眼震和眩晕。

*诊断要点：典型的位置性诱发特点，变位试验阳性。

（二）梅尼埃病

*临床特点：

*经典四联征：发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣、耳胀满感。并非每次发作均四联征齐全。

*眩晕：多为突发旋转性，可持续20分钟至数小时，常伴恶心呕吐、面色苍白等自主神经症状。

*听力下降：早期多为低频感音神经性聋，发作期加重，间歇期可部分恢复，呈波动性，晚期则为永久性听力损失。

*耳鸣/耳胀满感：多出现在眩晕发作之前或伴随发作，发作后可减轻或消失。

*诊断要点：波动性听力下降和耳鸣是其核心特征，需排除其他疾病。

（三）前庭神经炎/迷路炎

*临床特点：

*前庭神经炎：

*病前常有上呼吸道感染史。

*突发持续性剧烈眩晕，伴明显恶心呕吐，无耳鸣、听力下降。

*病程数天至数周，多有自愈倾向。

*急性期甩头试验阳性，患侧前庭功能减退。

*迷路炎：

*多由中耳感染（如中耳炎）扩散所致，或病毒感染。

*表现为眩晕、恶心呕吐，同时伴有明显的耳鸣、听力下降，甚至耳聋。

*耳部检查可见鼓膜充血或穿孔。

*诊断要点：急性起病，前庭神经炎无听力障碍，迷路炎伴