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2025年认知障碍干预医疗协议书

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患者或其法定代理人）：[填写患者姓名或法定代理人姓名]

身份证号码/护照号码：[填写患者身份证号码或护照号码]

地址：[填写患者或法定代理人地址]

联系电话：[填写患者或法定代理人联系电话]

鉴于乙方因认知障碍需要接受甲方提供的医疗干预服务，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据相关法律法规，经充分协商，达成如下协议：

第一条认知障碍诊断与评估

甲方同意依据乙方提供的病史资料、临床表现、体格检查结果，并结合认知功能评估量表（如MMSE、MoCA等）、神经心理学专项测试、影像学检查（如脑部MRI、PET-CT等）及其他必要的辅助检查，对乙方认知障碍进行明确诊断、分期和分级。诊断结果及评估报告将及时告知乙方或其法定代理人。

第二条干预目标与方案

甲方为乙方制定认知障碍干预方案，旨在[根据具体情况填写具体目标，例如：延缓认知功能衰退、改善记忆与执行功能、提升日常生活自理能力、控制情绪行为症状、提高社会适应能力及生活质量等]。干预方案主要包括以下内容：

（一）药物治疗：根据乙方病情，拟使用[填写具体药物名称]进行干预，剂量为[填写剂量]，用法为[填写用法]，疗程预计[填写时长]。甲方将告知乙方该药物预期的治疗效果、可能出现的副作用及注意事项。

（二）非药物干预：包括但不限于[根据具体情况填写具体干预方式，例如：个性化认知训练、情景记忆疗法、脑刺激技术（如需，请明确具体类型并说明）、音乐或艺术疗法、运动疗法指导、环境改造建议、健康宣教、家属支持与培训等]。具体干预频率、时长及方式将根据乙方病情和耐受情况调整。

（三）多学科协作：甲方可能组织神经内科、精神科、康复科、心理科、营养科等多学科专家对乙方进行会诊和联合干预，共同制定和评估干预计划。

乙方或其法定代理人已了解上述干预方案内容、依据及预期效果。

第三条知情同意

甲方已向乙方或其法定代理人充分告知以下事项：

（一）乙方认知障碍的诊断结果、病情现状及发展趋势；

（二）甲方提供的干预方案的具体内容、实施方式、预期获益及可能的风险，包括但不限于药物副作用、非药物干预的潜在不适、干预效果的不确定性、病情可能继续进展或恶化等；

（三）乙方或其法定代理人拥有的权利，包括知情权、选择权、要求解释权、拒绝权（非紧急治疗项目）以及隐私受保护权等；

（四）除约定方案外，其他可行的干预选择及其利弊。

乙方或其法定代理人表示已充分理解上述告知内容，并自愿同意甲方为乙方提供约定的认知障碍干预服务。

第四条医疗风险与免责

乙方或其法定代理人已被告知，认知障碍干预医疗存在固有风险，包括但不限于：

（一）药物治疗可能引起头晕、恶心、皮疹、胃肠道不适等副作用，或与其他药物发生相互作用；

（二）非药物干预（如脑刺激）可能存在设备相关风险或操作相关不适；

（三）认知障碍疾病本身具有进展性，干预措施可能无法完全阻止病情发展，效果存在个体差异且难以完全预测；

（四）乙方可能因年龄增大或其他基础疾病出现并发症或意外事件（如跌倒、感染等）。

甲方将在诊疗过程中尽到合理的注意义务和诊疗规范要求，但无法保证干预效果达到理想状态或完全消除所有风险。对于因不可抗力、乙方自身特殊情况（如合并严重躯体疾病、不可控精神因素等）或乙方未遵从医嘱等非甲方原因导致的不良后果，甲方不承担责任。

第五条费用与支付

乙方或其法定代理人需承担乙方在接受本协议约定的认知障碍干预服务过程中产生的相关费用，包括但不限于检查费、药费、治疗费（含非药物干预及脑刺激等技术费用）、多学科会诊费、住院费（如需）、随访评估费等。具体费用标准及明细由甲方根据国家相关规定和实际发生情况收取。费用的支付方式为[根据具体情况填写，例如：现金支付、医保结算、商业保险报销后自付等]。乙方或其法定代理人应按时足额支付相关费用。具体费用明细单将在服务前或服务结束后提供。

第六条隐私保护

甲方承诺将严格保守乙方及其家庭成员的隐私，对在诊疗过程中获取的乙方健康信息、个人情况等予以必威体育官网网址，非经乙方或其法定代理人同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行法定职责所需的除外。

第七条沟通与随访

甲乙双方同意建立以下沟通与随访机制：

（一）甲方将安排乙方定期到院复诊，复诊间隔初步定为[填写时间，例如：每月一次]，具体时间根据乙方病情调整。

（二）乙方或其法定代理人可通过电话、门诊等方式向甲方医护人员进行咨询。

（三）甲方将定期对乙方进行干预效果评估和病情随访，随访方式为[填写方式，例如：门诊随访、电话随访、家庭访视等]，频率为[填写频率]。

甲方将根据乙方病情变化和需求