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2025年认知障碍家庭干预合同协议

引言与背景

本合同由以下双方于2025年签署：

1.服务提供方（以下简称“服务方”）：【填写服务方全称】，其地址位于【填写服务方地址】，统一社会信用代码【填写服务方代码】，法定代表人/负责人【填写姓名】。

2.接受服务方（以下简称“接受方”）：【填写接受方主要照护者姓名】，身份证号码【填写身份证号码】，住址位于【填写住址】，联系电话【填写电话】。接受方系为【填写患者姓名】，身份证号码【填写患者身份证号码】，患有认知障碍（包括但不限于阿尔茨海默病或其他认知衰退疾病）的患者提供照护的家庭。

鉴于服务方具备提供专业认知障碍家庭干预服务的资质和能力，接受方需要获得专业的认知障碍患者照护与家庭支持服务，双方本着平等自愿、公平合理的原则，依据相关法律法规，就服务方为接受方提供认知障碍家庭干预服务事宜，达成如下协议：

服务内容与范围

1.服务项目：服务方同意根据接受方的需求和患者的状况，提供以下一项或多项认知障碍家庭干预服务：

（1）对患者进行认知功能评估与训练，包括记忆力、注意力、执行功能等方面的训练指导；

（2）对患者进行行为问题管理咨询，针对情绪波动、睡眠障碍、日常生活活动能力下降、wandering（徘徊）等行为提供干预策略建议；

（3）对患者进行记忆辅助工具使用指导，如日历、日程提醒器、手机应用等；

（4）为家庭照护者提供照护技能培训，包括沟通技巧、压力管理、安全防护、紧急情况处理等；

（5）为家庭提供情绪支持与辅导，包括哀伤辅导、家庭关系调适等；

（6）提供认知障碍相关知识教育，帮助家庭成员了解疾病进展和照护要点；

（7）进行患者及家庭的生活环境安全评估，并提供相应的改造建议；

（8）根据需要提供短期居家访视或线上咨询支持；

（9）定期对患者及家庭照护情况进行随访和效果评估，并根据评估结果调整干预计划。

2.服务方式与频次：服务主要通过【居家访视、门诊、线上咨询、小组活动等，请选择或补充】方式进行。服务频次为【每周/每两周/每月】【次数】次，每次服务时长【时长】小时。具体服务时间由双方根据实际情况协商确定。

3.服务标准与目标：服务方承诺按照专业标准和规范提供高质量服务，旨在改善患者的认知功能或延缓衰退速度、减少行为问题发生率、提升家庭照护者的照护能力和信心、缓解家庭照护压力、提高患者及家庭的生活质量。具体服务目标和评估指标将在首次服务后制定详细的干预计划中明确。

双方的权利与义务

1.服务提供方的权利与义务：

（1）权利：依据本合同约定收取服务费用；要求接受方提供患者及家庭的真实、必要信息；获得合理的治疗环境；拒绝提供超出合同约定范围的服务。

（2）义务：按照合同约定提供服务，确保服务质量和安全；严格遵守必威体育官网网址义务，保护患者及家庭的隐私信息；对服务对象进行专业评估，制定并执行干预计划，做好服务记录；配合接受方的合理要求；接受行业监管和必要的监督检查。

2.接受服务方的权利与义务：

（1）权利：获得合同约定的服务内容、标准和频次；了解服务过程和目的；对服务提出意见和建议；要求服务方解释相关疑问；在服务中享有知情权和选择权；对服务不满意时，有权依法依约提出投诉或寻求解决途径。

（2）义务：按照合同约定按时足额支付服务费用；向服务方如实提供患者健康状况、家庭情况及其他必要信息；积极配合服务方的评估、干预活动，按要求参与相关训练或活动；遵守服务场所（如适用）的管理规定；在家居照护中，遵循服务方提出的合理建议，保障患者安全；及时向服务方反馈患者病情变化、家庭情况变动等重要信息。

服务期限与变更

1.服务期限：本合同项下的服务期限自【起始日期】起至【终止日期】止，共计【期限时长】。如需延长服务期限，双方应提前【提前通知时间】协商，并签订书面补充协议。

2.服务变更：如因患者病情变化或家庭需求调整，确需变更服务内容、频次或方式，双方应友好协商，达成一致后，可签订书面补充协议进行变更。任何一方单方面变更服务需提前【提前通知时间】书面通知对方，并承担相应责任。

费用与支付

1.收费标准：本合同项下的服务费用标准如下：【详细列出各项服务内容及其对应的单价或总价，如采用计时收费，需明确单价；如采用套餐或包干制，需明确总费用。费用标准应清晰、明确，包含所有服务项目，无隐藏费用。】

2.支付方式与时间：接受方应按照以下方式支付服务费用：

（1）支付方式：【现金支付、银行转账、其他】。

（2）支付周期：【按次、按周、按月、按季度、按预付周期】支付。

（3）首次服务费用于【首次服务前/首次服务后】支付；后续服务费用于每【支付周期】的【具体支付时间节点】