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2025年认知障碍干预服务协议书

甲方（服务提供方）：[填写机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[填写邮箱]

乙方（服务接受方）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写号码]

住所：[填写详细地址]

监护人/法定代理人：[如适用，填写姓名]

身份证号码：[如适用，填写号码]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[如适用，填写邮箱]

鉴于甲方拥有提供认知障碍干预服务的专业能力和资质，乙方希望接受甲方提供的认知障碍干预服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务概述与目标

1.1甲方同意为乙方提供认知障碍干预服务，旨在通过专业的评估和个性化的干预方案，帮助乙方改善认知功能、延缓认知衰退、提升日常生活能力或缓解相关行为问题。

1.2服务性质为[请根据实际情况填写具体服务性质，例如：阿尔茨海默病认知训练、血管性痴呆行为管理、注意力缺陷训练等]。

1.3服务目标主要包括[请根据实际情况填写具体目标，例如：延缓认知功能下降速度、提高记忆力与执行功能水平、减少日常生活依赖、改善情绪状态与行为问题、增强社会适应能力等]。

1.4服务内容概述包括但不限于：提供专业的认知功能评估；根据评估结果制定个性化的干预方案；实施一对一或小组形式的认知训练活动；提供家属或主要照顾者的培训与支持；进行定期的服务效果评估与随访；根据评估反馈调整干预计划等。

第二条服务计划与执行

2.1甲方将根据乙方在接受服务前的初步评估结果，为乙方制定详细的个性化干预服务计划，并提交乙方书面确认。

2.2服务计划将明确干预方法、具体训练内容、训练频率（例如：每周X次）、每次时长（例如：每次X小时）、总服务周期（例如：为期X周/月/次）等。

2.3甲方将指派具备相应资质的专业人员（如医生、治疗师、护士等）负责为乙方提供服务，服务人员信息将提前告知乙方。

2.4服务执行地点初步确定为[请根据实际情况填写服务地点，例如：甲方机构内XX部门、乙方家庭住址、社区指定场所等]，具体服务地点可能根据服务计划调整，并以甲方书面通知为准。

2.5服务时间将按照约定的服务计划执行，具体日期和时间段如下：[可简述主要时间安排或说明将根据计划通知]，乙方应按时出席服务，如需变更时间，应至少提前[例如：24小时]通知甲方，经甲方同意后方可调整。

2.6乙方有权在服务过程中参与部分活动或培训，甲方将根据实际情况和双方约定安排。

第三条服务费用与支付

3.1甲方为乙方提供本协议约定的认知障碍干预服务，服务费用总额为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.2该费用包含[请根据实际情况列出包含的项目，例如：全部评估费、约定的干预次数、材料费、治疗师劳务费等]。

3.3费用不包含[请根据实际情况列出不包含的项目，例如：交通费、特殊设备租赁费、甲方另行提供的其他服务费用等]。

3.4乙方应按照以下方式支付服务费用：

（1）协议签订后[例如：3日内]，支付总费用的[例如：50%]作为预付款，即人民币[填写金额]元；

（2）服务周期过半/或全部服务完成时[根据约定选择]，支付剩余费用的[例如：50%]，即人民币[填写金额]元。

3.5支付方式：乙方可以通过[请根据实际情况填写支付方式，例如：银行转账、现金支付等]方式将费用支付至甲方指定账户：

开户行：[填写开户行名称]

账户名称：[填写账户名称]

账号：[填写账号]

3.6如服务项目涉及医保报销或第三方支付，甲方将协助乙方办理相关手续，乙方的可报销部分由乙方自行承担相关流程和责任，甲方不承诺具体报销金额和到位时间。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1有权按照协议约定向乙方提供服务，确保服务内容符合专业标准。

4.1.2有权要求乙方提供必要的、真实的个人健康信息，用于服务评估和计划制定，乙方应配合提供。

4.1.3有义务根据乙方在接受服务前的评估结果，制定科学、合理、个体化的干预服务计划。

4.1.4有义务按照约定的时间、地点、内容提供服务，并保证服务过程的安全性。

4.1.5有义务对乙方及其家庭成员的健康信息、个人信息以及协议内容严格必威体育官网网址，除非法律法规另有规定或为乙方重大利益所需。

4.1.6有义务定期对乙方进行服务效果评估，并根据评估结果和乙方反馈，及时调整干预计划。

4.1.7有义务向乙方进行必要的健康告知，包括服务可能带来的效果、潜在风险和不适宜情况。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1有权获得本协议约定的认知障碍