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小儿糖尿病的治疗指南

小儿糖尿病的治疗需遵循个体化、多学科协作原则，以1型糖尿病（T1DM）为主要管理对象，兼顾2型糖尿病（T2DM）及特殊类型糖尿病的差异化处理。治疗目标包括维持血糖代谢稳定、保障正常生长发育、预防急慢性并发症及提升生活质量。以下从分型诊断、血糖控制目标、胰岛素治疗、饮食管理、运动干预、并发症监测、心理支持及长期随访等方面展开具体方案。

一、分型诊断与评估

准确分型是制定治疗方案的前提。1型糖尿病占小儿糖尿病的90%以上，多因自身免疫破坏胰岛β细胞导致胰岛素绝对缺乏，起病急骤，常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现，患儿多为正常或低体重，伴“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降）症状，检测可见胰岛自身抗体（如谷氨酸脱羧酶抗体GAD-Ab、胰岛素抗体IAA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体IA-2Ab）阳性，空腹C肽≤0.3nmol/L（正常0.78-1.89nmol/L）。2型糖尿病近年在肥胖儿童中呈上升趋势，起病隐匿，多无酮症倾向，家族中有2型糖尿病史，C肽水平正常或升高，自身抗体阴性。特殊类型糖尿病（如新生儿糖尿病、单基因糖尿病）需通过基因检测（如ABCC8、KCNJ11、HNF1A等基因突变）明确诊断。

初诊时需完善以下评估：静脉血浆葡萄糖（空腹≥7.0mmol/L或随机≥11.1mmol/L）、糖化血红蛋白（HbA1c，反映近2-3个月血糖控制）、尿常规（酮体、尿糖）、血电解质（钠、钾、氯）、血气分析（pH、碳酸氢根，判断DKA严重程度）、胰岛功能（空腹及餐后2小时C肽、胰岛素）、自身抗体谱及甲状腺功能（T1DM常合并自身免疫性甲状腺疾病）。

二、血糖控制目标

根据患儿年龄、认知能力及低血糖风险制定分层目标：

-婴幼儿（6岁）：因无法准确表达低血糖症状，且大脑发育对低血糖敏感，目标范围放宽：空腹/餐前血糖5.6-10.0mmol/L，睡前/夜间血糖6.1-11.1mmol/L，避免血糖3.9mmol/L（需警惕无症状低血糖）。

-学龄期（6-12岁）：逐步建立自我管理意识，目标空腹/餐前5.0-10.0mmol/L，睡前/夜间5.6-10.0mmol/L，HbA1c≤7.5%（无严重低血糖时可更严格）。

-青少年（13-19岁）：接近成人管理标准，空腹/餐前5.0-7.2mmol/L，睡前/夜间5.6-8.3mmol/L，HbA1c≤7.0%（尽可能6.5%，但需平衡低血糖风险）。

三、胰岛素治疗方案

1型糖尿病必须依赖外源性胰岛素，治疗方案需结合年龄、生活习惯及血糖波动特点选择。

（一）多次皮下注射（MDI）

为最常用方案，采用“基础-餐时”模式：

-基础胰岛素：选择中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素NPH）或长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）。NPH作用时间12-16小时，需每日2次注射；长效类似物作用时间20-24小时，每日1次注射（地特胰岛素可每日1-2次）。初始剂量：0.2-0.4U/kg/d（新诊断未发生DKA者）或0.5-1.0U/kg/d（已纠正DKA后），基础胰岛素占总剂量的40%-50%。

-餐时胰岛素：使用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），起效快（10-15分钟）、达峰时间30-60分钟，更贴合餐后血糖峰值。剂量根据餐前血糖、碳水化合物摄入量及胰岛素敏感系数（ISF，即1U胰岛素可降低的血糖值，通常ISF=100/总每日胰岛素量，单位mmol/L/U）计算：

餐时胰岛素量=（当前血糖-目标血糖）/ISF+碳水化合物克数/碳水化合物系数（CHO系数，即1U胰岛素覆盖的碳水化合物克数，通常5-15g/U，需个体化调整）。

（二）持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）

适用于血糖波动大、频发低血糖或黎明现象明显的患儿。泵治疗通过24小时持续输注基础胰岛素（分段设置基础率，如夜间基础率低于白天），餐时给予bolus剂量（同MDI的餐时计算）。优势在于减少注射次数、更精准匹配生理需求，降低严重低血糖风险。初始基础率为总剂量的40%-50%，分6-8段设置（如夜间0:00-6:00基础率较低，清晨6:00-12:00因生长激素分泌增加需调高）。

（三）剂量调整原则

根据动态血糖监测（CGM）或自我血糖监测（SMBG）结果调整：

-空腹血糖高：增加前一晚基础胰岛素（长效）或睡前中效胰岛素剂量；

-餐后2小时血糖高：增加对应餐时胰岛素剂量或降低该餐碳水化合物摄入量；

-夜间低血糖（2:00-3:00血糖3.9mmol/L）：减少前半夜基础率（泵治疗）或晚餐前中效胰岛素剂量（MDI）；

-黎明现象（清晨5:00-9:00血糖升高）：增加清晨基础率（泵）或早餐前基础胰岛素剂量（MDI）。

四、饮