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消化内科十二指肠溃疡的护理查房

患者王某，男，45岁，因“间断上腹痛2周，加重3天”于2023年10月15日收入我科。现由责任护士李某进行病例汇报：患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，以餐前及夜间为著，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未予重视。3天前因饮酒后疼痛加剧，呈烧灼样，无放射痛，无呕血、黑便，无发热、黄疸，自行服用“胃药”（具体不详）后无缓解，遂来院就诊。门诊查胃镜提示“十二指肠球部前壁可见一约1.2cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血（A1期）”，快速尿素酶试验（+），碳13呼气试验（+），诊断为“十二指肠球部溃疡（活动期）、幽门螺杆菌感染”，收住入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；有饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml，偶吸烟（5支/日，未规律）；否认药物过敏史；家族中无消化道肿瘤病史。入院时生命体征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；身高172cm，体重62kg（近2周体重下降2kg）；神志清楚，精神稍差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；粪便隐血试验（-）；腹部B超未见肝、胆、胰、脾异常；胃镜及病理（病理回报：黏膜慢性炎，未见异型增生）已如前述。

目前治疗方案：①抑酸：注射用艾司奥美拉唑钠40mgivgttqd；②胃黏膜保护：铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid（餐后1-2小时）；③根除幽门螺杆菌：艾司奥美拉唑20mgpobid+阿莫西林1.0gpobid+克拉霉素0.5gpobid+枸橼酸铋钾0.6gpobid（疗程14天）；④对症支持：调整饮食结构，监测症状变化。

责任护士护理评估

1.身体状况评估：患者疼痛部位固定于上腹部（剑突下），性质为隐痛→烧灼样痛，疼痛节律性明显（空腹痛、夜间痛，进食缓解），符合十二指肠溃疡典型表现。近3天因饮酒刺激导致疼痛加重，无呕血、黑便等并发症表现，但需警惕活动期溃疡可能并发出血。营养状况方面，患者近2周体重下降2kg（BMI20.9，属正常范围下限），与疼痛导致进食减少（因担心疼痛而减少进食量）及消化吸收功能暂时减弱有关。腹部体征仅剑突下轻压痛，无腹膜刺激征，提示无穿孔迹象。

2.心理社会评估：患者为个体经营者，因疾病影响日常工作（近1周未营业），担心治疗费用及预后，表现出焦虑情绪（主诉“晚上疼得睡不着，生意也耽误了，会不会得胃癌？”）。家属（妻子）陪同入院，支持系统良好，但对疾病知识了解有限，需同步进行健康指导。

3.治疗反应评估：入院后已予艾司奥美拉唑抑酸，患者诉疼痛较前减轻（NRS评分由入院时6分降至3分），但夜间仍有隐痛；铝碳酸镁咀嚼片服用后反酸症状缓解；目前已开始根除Hp治疗2天，未诉药物不良反应（如恶心、口苦等克拉霉素常见反应）。

护理问题及目标

通过系统评估，目前患者主要存在以下护理问题，已制定相应目标及措施：

护理问题1：慢性疼痛（上腹痛）与十二指肠溃疡黏膜受胃酸、胃蛋白酶侵蚀及炎症刺激有关

目标：患者疼痛程度缓解（NRS评分≤2分），疼痛发作频率降低。

护理措施：

（1）疼痛动态评估：采用数字评分法（NRS）每日评估2次（晨起、睡前），观察疼痛部位、性质、持续时间、诱发/缓解因素（如与饮食、体位、情绪的关系），记录疼痛日记。入院第3天评估显示，患者白天疼痛NRS2分，夜间2-3分（原因为夜间胃酸分泌高峰未完全抑制），已反馈医生调整艾司奥美拉唑为bid静滴，目前夜间疼痛降至1-2分。

（2）用药护理：确保抑酸药物按时输注（艾司奥美拉唑需单独输注，100ml生理盐水稀释，30分钟内滴完），观察用药后疼痛缓解时间（通常30-60分钟起效）；指导患者正确服用铝碳酸镁（餐后1-2小时嚼服，避免与其他药物同服影响吸收），解释其中和胃酸、保护黏膜的作用。

（3）饮食干预：制定“疼痛-饮食”关联表，指导患者避免空腹时间过长（每3-4小时进食一次），选择温软、易消化食物（如小米粥、软面条、蒸蛋），避免咖啡、浓茶、酒精（已明确饮酒为本次加重诱因）、辛辣食物（如辣椒、芥末）及过冷/过热食物（温度控制在40℃左右）。入院第2天患者尝试少量多餐（每日5-6餐），主诉疼痛发作间隔延长。

（4）非药物镇痛：指导患者疼痛发作时取半卧位（减少胃酸反流），进行深呼吸放松训练（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次），或听轻音乐分散注意力；夜间疼痛时可饮用温牛奶（2