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2025年中国临床肿瘤学会(csco)肿瘤治疗所致血小板减少症(ctit)诊疗指南

肿瘤治疗所致血小板减少症（Chemotherapy/Therapy-InducedThrombocytopenia,CTIT）是肿瘤患者接受化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗等抗肿瘤治疗过程中常见的血液学毒性反应，以外周血血小板计数（PLT）低于正常范围（100×10?/L）为主要特征，严重者可导致出血事件，影响抗肿瘤治疗的连续性及患者预后。本指南基于国内外必威体育精装版循证医学证据、中国人群临床特征及药物可及性，系统阐述CTIT的定义、病理机制、诊断评估、分级管理、预防与治疗策略及特殊人群处理原则。

一、CTIT的定义与流行病学特征

CTIT特指由抗肿瘤治疗直接或间接导致的血小板减少，需排除感染、弥散性血管内凝血（DIC）、原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、药物过敏等非治疗相关因素。根据治疗方式不同，CTIT可分为化疗相关性（CCTIT）、靶向治疗相关性（TCTIT）、免疫治疗相关性（ICIT）及放疗相关性（RCTIT），其中以CCTIT最为常见。

流行病学数据显示，接受细胞毒性化疗的肿瘤患者中，CTIT总体发生率约为20%-40%，3-4级（PLT50×10?/L）严重CTIT发生率约5%-15%，在含吉西他滨、铂类（尤其是卡铂）、阿糖胞苷（大剂量）、蒽环类药物的方案中，发生率可高达50%以上。靶向治疗中，抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（如贝伐珠单抗）、多靶点酪氨酸激酶抑制剂（如阿帕替尼、仑伐替尼）因抑制血管生成及巨核细胞成熟，CTIT发生率约10%-30%；免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）通过免疫介导机制导致血小板破坏，CTIT发生率约2%-5%，但易合并免疫相关不良反应（irAEs）。

二、病理生理机制

CTIT的发生机制因治疗方式而异，主要涉及以下路径：

1.化疗药物的直接骨髓抑制：多数化疗药物（如烷化剂、抗代谢药、拓扑异构酶抑制剂）通过抑制骨髓造血干细胞及巨核细胞增殖分化，减少血小板生成。例如，吉西他滨通过干扰DNA合成，选择性抑制巨核细胞祖细胞（CFU-Meg）；卡铂通过损伤骨髓微环境，延缓巨核细胞成熟；阿糖胞苷（大剂量）可直接破坏巨核细胞前体。

2.靶向药物的间接作用：抗VEGF药物通过抑制VEGF对巨核细胞的促成熟作用（VEGF可促进巨核细胞分化及血小板释放），导致血小板生成减少；多靶点TKI（如瑞戈非尼）可抑制c-Mpl（TPO受体）信号通路，影响血小板生成；部分药物（如伊马替尼）可能通过免疫机制诱导血小板抗体产生。

3.免疫治疗的免疫介导损伤：PD-1/PD-L1抑制剂通过解除T细胞免疫抑制，可能激活自身反应性T细胞，攻击表达PD-L1的巨核细胞或血小板，导致血小板破坏；CTLA-4抑制剂则通过影响调节性T细胞（Treg）功能，削弱对自身免疫反应的抑制。

4.放疗的局部/全身效应：骨髓受照体积≥20%时，可抑制巨核细胞生成；全身放疗（如造血干细胞移植预处理）可导致严重骨髓抑制，血小板恢复延迟。

三、诊断与评估

（一）诊断标准

CTIT的诊断需满足以下条件：

-有明确抗肿瘤治疗史（化疗、靶向、免疫、放疗）；

-治疗后PLT较基线下降≥25%或绝对值100×10?/L；

-排除其他血小板减少原因（如感染、DIC、自身免疫病、脾亢、药物（非抗肿瘤药）副作用等）。

（二）评估内容

1.血小板计数监测：治疗前需检测基线PLT（化疗前24小时内），治疗后根据方案风险分层监测：高风险方案（如吉西他滨+卡铂）在化疗后3-7天开始，每2-3天检测1次；中低风险方案每周检测1-2次，直至PLT恢复至≥75×10?/L（或化疗所需安全阈值）。

2.出血风险评估：采用WHO出血分级标准（0级：无出血；1级：皮肤/黏膜出血点；2级：呕血/黑便/血尿（需干预）；3级：颅内/消化道大出血（危及生命）；4级：死亡），结合PLT水平（PLT20×10?/L时自发性出血风险显著增加）及合并症（如高血压、胃溃疡、凝血功能异常）综合判断。

3.病因鉴别：需与以下情况鉴别：

-免疫性血小板减少（ITP）：抗血小板抗体（PAIgG）阳性，骨髓巨核细胞正常或增多但成熟障碍；

-弥散性血管内凝血（DIC）：凝血功能异常（PT延长、D-二聚体升高），PLT进行性下降；

-药物（非抗肿瘤药）相关性：如肝素诱导的血小板减少（HIT），需检测HIT抗体；

-肿瘤骨髓浸润：骨髓穿刺可见肿瘤细胞浸润。

四、分级管理策略

参照美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准（CTCAE5.0），CTIT分为4级，