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手术期血糖控制最佳管理实践

一、术前评估与优化：奠定安全基石

手术期血糖管理的成功，始于充分的术前评估与积极的血糖优化。这不仅关乎手术的耐受性，更是减少术后并发症的第一道防线。

首先，我们需要全面了解患者的糖代谢状况。对于已知糖尿病患者，应详细询问其糖尿病类型、病程、目前的治疗方案（包括口服降糖药及胰岛素的种类、剂量和使用频率）、日常血糖监测数据（尤其是空腹及餐后血糖波动范围）、有无低血糖发作史以及糖尿病相关并发症（如心血管疾病、肾脏病变、神经病变等）的存在及其严重程度。这些信息将直接影响我们对患者手术风险的分层及血糖管理方案的制定。

对于既往无糖尿病史，但存在肥胖、高龄、有妊娠糖尿病史或正在接受糖皮质激素治疗等糖尿病高危因素的患者，术前亦应常规进行空腹血糖检测，必要时行糖化血红蛋白（HbA1c）检测，以筛查未被诊断的糖尿病或糖耐量异常。HbA1c作为反映长期血糖控制的金标准，其水平不仅能提示术前血糖控制的整体情况，对预测术后并发症风险也具有重要价值。一般而言，对于择期手术患者，若HbA1c显著升高，往往提示术前血糖控制不佳，此时应充分评估手术的紧迫性，考虑是否需要推迟手术以进行更充分的血糖优化。

术前血糖优化的目标是在避免低血糖的前提下，将血糖控制在一个相对平稳且安全的范围内。这通常需要一个调整期，尤其是对于血糖控制欠佳的患者。口服降糖药的调整是术前准备的重要环节。例如，某些长效磺脲类药物因其潜在的低血糖风险，通常建议在术前数天停用，改用胰岛素或其他短期作用的降糖药物过渡。二甲双胍则需关注其肾脏安全性，对于预计手术时间较长、可能出现血流动力学不稳定或需要使用造影剂的患者，术前适当停用也是临床常规的考量。

对于胰岛素治疗的患者，术前方案的调整需更为精细。基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案，在术前可能需要调整为基础胰岛素为主的治疗模式，或改用胰岛素泵持续皮下输注，以更好地控制空腹及术前血糖。整个术前准备过程中，密切的血糖监测是必不可少的，根据监测结果及时调整治疗方案，确保患者以相对稳定的糖代谢状态进入手术。

二、术中血糖监测与调控：精准施策的关键

手术当日，患者的血糖管理进入一个更为复杂和动态的阶段。麻醉、手术创伤、应激反应、禁食状态以及术中液体治疗等多种因素均可显著影响血糖水平。因此，术中血糖的监测与调控需要麻醉科、外科与内分泌科（或内科）医生的紧密协作，根据患者的具体情况和手术特点，制定个体化的策略。

术中血糖监测的频率应根据手术类型、患者基础状况及血糖波动风险来决定。对于大部分中等及以上手术，尤其是糖尿病患者或血糖不稳定者，建议每1-2小时监测一次毛细血管血糖或动脉血气血糖。对于一些高风险手术或血糖波动较大的患者，监测频率可能需要更高，以便及时发现并处理血糖异常。实时动态血糖监测技术在术中的应用也逐渐受到关注，其能够提供连续的血糖数据和趋势预警，为临床决策提供更丰富的信息，但目前其在术中的广泛应用仍需更多临床证据支持及操作规范的完善。

关于术中血糖控制的目标值，长期以来存在一定的争议，并且需要强调个体化原则。过于严格的血糖控制可能增加低血糖风险，而宽松的控制则可能不利于术后恢复。目前多数指南推荐，对于大部分手术患者，术中血糖宜控制在一个适度的范围，例如，将血糖维持在6.1-10.0mmol/L之间被认为是一个相对安全且能减少并发症风险的目标。然而，对于某些特殊人群，如脑外科手术患者，其血糖目标可能需要根据脑代谢的特殊需求进行调整；而对于高龄、合并严重心脑血管疾病的患者，过于激进的血糖控制可能得不偿失，适当放宽目标范围以避免低血糖可能更为明智。

胰岛素是术中控制高血糖的主要药物。当血糖超过预设目标时，通常采用静脉输注短效或超短效胰岛素的方式进行干预。胰岛素的起始剂量和调整方案应基于患者的体重、基础血糖水平、手术应激程度以及对胰岛素的敏感性综合判断。在输注胰岛素的同时，还需注意补充葡萄糖，尤其是对于术前禁食时间较长、术中无法进食的患者，以避免能量供应不足及酮症的发生，通常采用葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）混合液静脉输注是临床常用的方法，既能提供能量，又能有效控制血糖。

术中低血糖的防治同样不容忽视。低血糖的危害，尤其是对于神经系统，可能是严重且不可逆的。因此，术中一旦发现血糖低于正常范围，应立即停用胰岛素，并根据低血糖的程度和患者的意识状态给予葡萄糖纠正。对于轻度低血糖且患者清醒可进食者，可给予口服葡萄糖；对于中重度低血糖或无法口服的患者，则需静脉推注高浓度葡萄糖，并持续监测血糖直至稳定。

三、术后血糖管理与康复：平稳过渡与长期关注

手术结束并不意味着血糖管理的终结，术后阶段的血糖控制对于伤口愈合、感染预防以及患者整体康复进程至关重要。术后早期，患者可能仍处于应激状态，加之麻醉恢复期、疼痛、胃肠功能未完全恢复以及药物等因素影响，血糖