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肠外肠内营养临床指南手册

一、营养风险筛查与评估

营养风险筛查是启动临床营养支持的首要步骤，旨在识别存在营养不良或潜在营养风险的患者。常用筛查工具包括：

1.营养风险筛查2002（NRS-2002）：适用于18岁以上住院患者，结合疾病严重程度（1-3分）、营养状态受损程度（1-3分）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。

2.微型营养评估简版（MNA-SF）：针对65岁以上老年人群，通过体重变化、饮食摄入、活动能力等6项指标评分（0-14分），≤11分提示营养不良风险。

3.营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区及住院患者，评估体重指数（BMI）、体重下降程度及疾病影响，分为低、中、高风险等级。

营养评估需结合临床、实验室及代谢指标综合分析：

-临床评估：包括饮食史（近期摄入减少≥50%持续＞1周）、体重变化（6个月内下降＞10%或1个月内＞5%）、肌肉萎缩（肱三头肌皮褶厚度、握力下降）及胃肠道功能（呕吐、腹泻、腹胀）。

-实验室指标：前白蛋白（半衰期2-3天，＜150mg/L提示急性营养不良）、转铁蛋白（半衰期8-10天，＜2g/L提示铁代谢异常伴营养不良）、视黄醇结合蛋白（半衰期12小时，反映短期营养状态）；炎症状态下需结合C反应蛋白（CRP）校正，避免低估营养状态。

-代谢评估：通过间接测热法测定静息能量消耗（REE），目标供给量为REE×1.2-1.5（危重症患者）或REE×1.0-1.2（非应激状态），避免过度喂养。

二、肠内营养（EN）实施规范

（一）适应症与禁忌症

适应症：胃肠道功能部分或完全保留（如意识障碍但无误吸风险、短肠综合征代偿期、炎性肠病缓解期）；需满足≥50%能量需求时优先选择EN。

禁忌症：完全性机械性肠梗阻（需排除麻痹性肠梗阻）、肠缺血/坏死（如肠系膜动脉栓塞急性期）、严重腹腔感染未控制（腹腔内高压≥20mmHg）、严重胃潴留（胃残留量＞500ml/4h）。

（二）制剂选择

根据患者消化吸收能力选择制剂类型：

-整蛋白型（含完整蛋白质）：适用于胃肠道功能正常或轻度受损者（如术后早期、肿瘤患者），渗透压280-320mOsm/L，接近生理状态。

-短肽型（蛋白质水解为二肽/三肽）：适用于轻中度消化吸收障碍（如胰腺炎恢复期、放射性肠炎），渗透压300-450mOsm/L，需缓慢输注。

-要素型（氨基酸/短肽+游离糖+低聚糖）：适用于严重肠道功能障碍（如短肠综合征早期、重症胰腺炎），渗透压400-800mOsm/L，需稀释后使用。

-疾病特异性：糖尿病型（低GI、高膳食纤维）、肝病型（支链氨基酸占比45%）、肾病型（低氮+必需氨基酸）、肺病型（高脂肪+低碳水化合物，减少CO?生成）。

（三）途径与输注方式

途径选择：

-口服：能经口摄入但不足目标量60%时，予口服营养补充（ONS），每日3次，每次100-200ml，间隔2小时。

-管饲：

-鼻胃管（NGT）：短期（＜4周）使用，适用于胃功能正常、无误吸风险者（如昏迷但咳嗽反射存在）。

-鼻空肠管（NJ）：降低误吸风险，适用于胃排空障碍（如重症胰腺炎）、反流误吸高风险（如神经肌肉疾病）。

-胃/空肠造瘘（PEG/PEJ）：长期（＞4周）使用，适用于需长期EN且无法经鼻置管者（如头颈部肿瘤术后）。

输注方式：

-一次性推注：仅适用于胃功能正常、EN量＜500ml/d者，每4-6小时推注100-200ml，易引发腹胀、呕吐，不推荐常规使用。

-间歇滴注：使用重力滴注，每次200-400ml，每日4-6次，速度50-100ml/h，适用于胃肠功能逐渐恢复阶段。

-持续泵入（首选）：使用输注泵控制速度，起始速度20-50ml/h，每8-12小时递增20ml/h，直至目标速度（80-120ml/h），适用于危重症、胃排空障碍患者。

（四）启动与进阶策略

-早期启动：无禁忌症时，危重症患者应在24-48小时内启动EN；大手术后患者（如胃癌根治术）术后6-12小时可尝试少量温水，术后24小时启动EN（50ml/h，稀释制剂）。

-阶梯式进阶：第1天给予目标量的20%-30%（约500kcal），第2天增至50%（约1000kcal），第3-5天达到目标量（25-30kcal/kg/d）。若出现胃潴留（残留量＞250ml），暂停30分钟后回抽，仍＞250ml则减量或改为空肠喂养；腹泻（＞3次稀便/d）时降低速度、减少乳糖含量或加用益生菌（如双歧杆菌）。

三、肠外营养（PN）实施规范

（一）适应症与禁忌症

适应症：EN无法达到