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成立糖尿病多学科诊疗团队的通知

为进一步提升糖尿病诊疗规范化、精准化水平，切实解决糖尿病及其并发症诊疗过程中多系统受累、跨学科协作不足等问题，根据国家卫生健康委《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《糖尿病分级诊疗技术方案》等文件要求，结合我院学科发展实际与患者诊疗需求，经院长办公会研究决定，成立糖尿病多学科诊疗（MDT）团队，现将有关事项通知如下：

一、团队成立背景与目标

近年来，我国糖尿病患病率呈持续上升趋势，流行病学数据显示，18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.2%，且合并心血管疾病、慢性肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症的比例超过50%。糖尿病作为一种全身性代谢性疾病，涉及内分泌、心血管、肾脏、眼科、神经、足病、营养、心理等多个系统，单一学科诊疗模式难以满足复杂病例的综合管理需求，易出现诊疗盲区、治疗方案冲突或患者随访断裂等问题。

本团队以“整合资源、精准诊疗、全程管理”为核心理念，目标通过多学科协作机制实现：1.优化糖尿病患者尤其是合并多器官损害、疑难复杂病例的诊疗流程，缩短诊断周期；2.制定个体化、多维度的综合治疗方案（涵盖血糖控制、并发症预防、合并症管理、生活方式干预等）；3.建立“门诊-住院-随访”全周期管理体系，降低急性并发症发生率及慢性并发症进展速度；4.推动糖尿病防治知识在医护人员、患者及家属中的普及，提升整体健康管理水平。

二、团队组成与架构

团队采用“1+N+X”模式组建，即1个核心管理组统筹协调，N个固定学科专家组成核心团队，X个相关学科专家作为机动成员按需参与。具体组成如下：

（一）核心管理组

组长：XXX（内分泌科主任，主任医师，从事糖尿病诊疗20年，主持省级糖尿病防治重点课题3项）

副组长：XXX（医务处处长，副主任医师，具备多学科协作管理经验）、XXX（护理部主任，主任护师，擅长慢性病护理管理）

职责：负责团队整体规划、制度制定、资源协调、质量监督及绩效考核；定期组织召开团队工作会议，研究解决运行中的问题；对接医院管理层及其他临床科室，保障MDT工作与医院整体医疗流程衔接顺畅。

（二）核心学科团队（固定成员）

1.内分泌科：5名专家（含1名主任医师、2名副主任医师、2名主治医师），均具备糖尿病专科认证资质，负责糖尿病分型诊断、降糖方案制定、胰岛素治疗管理及整体病情评估。

2.营养科：3名专家（1名主任医师、2名营养师），擅长糖尿病饮食营养治疗，可根据患者年龄、体重、活动量、并发症情况制定个性化膳食计划（包括碳水化合物计数法、低GI饮食方案等）。

3.心血管内科：2名专家（1名主任医师、1名副主任医师），专注于糖尿病合并高血压、冠心病、心力衰竭的诊疗，熟悉糖尿病患者心血管风险评估（如SCORE评分、ABI检测）及药物选择（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂的心血管获益）。

4.肾内科：2名专家（1名主任医师、1名副主任医师），擅长糖尿病肾病分期诊断（基于UACR、eGFR）、慢性肾脏病患者降糖药物调整（如胰岛素、利格列汀的肾安全性）及肾脏替代治疗时机评估。

5.眼科：2名专家（均为副主任医师以上），主攻糖尿病视网膜病变筛查（包括眼底照相、OCT检查）、激光治疗及手术干预（如玻璃体切割术），可提供从非增殖期到增殖期病变的全流程管理。

6.神经内科：2名专家（1名主任医师、1名副主任医师），专注于糖尿病周围神经病变（DPN）、自主神经病变的诊断（如神经传导速度检测、皮肤交感反应测试）及治疗（包括甲钴胺、前列腺素类药物应用及神经康复训练）。

7.足病科：2名专家（1名副主任医师、1名主治医师），具备糖尿病足病专科资质，负责糖尿病足溃疡分级（Wagner分级）、创面处理（如负压吸引、生物敷料应用）、下肢血管评估（如踝肱指数、下肢动脉超声）及截肢风险预防。

8.心理科：1名专家（副主任医师，国家二级心理咨询师），擅长糖尿病相关心理问题干预（如焦虑、抑郁、糖尿病困扰），可开展认知行为治疗（CBT）、正念减压训练等。

9.药剂科：2名临床药师（主管药师以上），专注于糖尿病药物治疗管理（包括药物相互作用分析、治疗依从性干预、特殊人群用药调整），参与制定个体化用药方案并监测不良反应。

10.护理部：5名专科护士（均持有糖尿病专科护理证书），负责患者入院评估、健康教育（包括血糖监测、胰岛素注射技术、足部护理）、出院随访（通过电话、微信公众号、门诊复查等方式）及家庭医生团队衔接。

（三）机动学科成员

根据患者具体病情，可邀请感染科（处理糖尿病合并严重感染）、骨科（处理糖尿病足合并骨髓炎或关节病变）、康复医学科（制定运动康复方案）、生殖医学科（处理糖尿病合并妊娠或男性性功能障碍）