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肠胃炎门诊病历模板

患者姓名：李XX性别：女年龄：28岁职业：公司职员就诊日期：2024年3月15日14:30

主诉

反复脐周隐痛伴腹泻、恶心3天，加重1天。

现病史

患者3天前（3月12日）晚20时进食公司聚餐外送的凉拌木耳、卤鸭脖及冰奶茶后，约2小时（22时）出现脐周阵发性隐痛，程度轻（VAS评分2分），无放射痛，伴腹胀、恶心，未呕吐。23时解黄色稀水样便1次，量约150ml，无黏液脓血，便后腹痛稍缓解。未予特殊处理，自行卧床休息后入睡。

3月13日晨起后腹痛加重（VAS评分4分），呈持续性隐痛，阵发性加剧，每次持续约10分钟，与体位无关，无夜间痛醒；腹泻频率增加至6次/日，均为黄色稀水便，量约100-200ml/次，无里急后重；恶心明显，早餐进食小米粥约100ml后即呕吐胃内容物1次，量约80ml，非喷射性，无咖啡渣样物质；无发热、寒战，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛。自行口服“肠炎宁片”（具体剂量不详），症状无缓解。

3月14日腹泻增至8次/日，大便性状同前，偶见少量黏液；腹痛持续（VAS评分5分），以脐周及下腹部为主，伴肠鸣活跃（自感腹部“咕噜”作响频繁）；恶心持续，全天仅进食米汤约200ml，未再呕吐；自觉乏力明显，无口渴、尿少（尿量约800ml/日，色深黄）。未再自行用药，因症状无改善且影响正常工作，今日（3月15日）就诊。

发病以来，精神状态差，睡眠受腹痛影响（夜间醒2-3次），食欲极差，近2日未进食固体食物；小便量较前减少（约600ml/日），色深黄；体重无明显下降（未测）。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认胃溃疡、结肠炎、肠息肉等消化系统疾病史；2020年因“急性上呼吸道感染”于社区医院静脉输注“头孢呋辛”（无过敏反应）；否认食物、药物过敏史；否认重大手术、外伤史；否认输血史。

个人史

生于本地，长期居住武汉；从事办公室文职工作，近期无外地旅居史；饮食不规律（常因加班推迟进餐），喜食辛辣（每周2-3次）、冷饮（夏季每日1次，冬季每周1-2次）；无吸烟、饮酒史；近1周无生食海鲜史；家庭共餐人员（丈夫）于3月12日同食上述聚餐食物，次日出现轻微腹胀，未腹泻，未就诊（已电话核实）。

婚育史

已婚，育1女（5岁），月经规律（末次月经2024年2月28日），无痛经史；配偶及女儿体健。

家族史

父母体健，否认家族性消化道肿瘤、炎症性肠病等遗传病史。

体格检查

T37.8℃P92次/分R18次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差（前额皮肤提起后3秒恢复）；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻无异常分泌物，口唇稍干燥，无发绀；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部轻压痛（压痛点不固定），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音活跃（10次/分），未闻及气过水声；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.血常规（2024-03-1514:45）：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）82.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）14.1%（参考值20-50%），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）280×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.粪便常规+隐血试验（2024-03-1515:00）：外观黄色稀便，镜检白细胞（WBC）5-8/HP（参考值0-3/HP），红细胞（RBC）0-2/HP（参考值0/HP），未见寄生虫卵；隐血试验弱阳性（+）。

3.血生化（2024-03-1515:30）：钾（K?）3.3mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠（Na?）132mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯（Cl?）98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）22U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L）；尿素氮（BUN）5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）58μ