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小腿骨折的病历范文

篇一：完整病历-左胫腓骨陈旧性骨折

入院记录

姓名：林贵莲单位：无

性别：女性住址：琼中县营根镇

年龄：52岁入院时间：2015-07-3115:30

婚姻：已婚记录时间：2015-07-3117:00

民族：黎族病史陈述者：患者及家属-

职业：无可靠程度：可靠

籍贯：海南琼中联系人及电话：梁静茹***********

主诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。

不修挥伤,伤及右小眼)伤声右现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸

不修挥伤,伤及右小眼)伤声右

形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸

形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。伤后被急送到我院，门诊医师行DR检查后诊断左胫腓骨远端骨折”。并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。但患者因个人原因不同意住院。后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。3天前在外院行DR检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。今为进一步手术治疗来我院。门诊医师拟左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。入院时患者精神可，

无畏寒发热，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无科、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

下裁品清

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

无水印

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好；否认冶游史。

5?6月经史：14岁50岁，停经后无特殊。28?30

婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。

家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体格检查

生命体征：体温：36.6℃,脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg

一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤无黄染,弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部临上

头颅：无外伤、疮疗及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

m眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。

m

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

乳房下载高清

视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无梏皮样”改变。触诊:未触及明显异常。

视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无梏皮样”改变。触诊

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下