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慢阻肺的护理查房

患者张某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促1周”于2023年10月8日收入我科。现对该患者进行护理查房，具体内容如下：

一、病例汇报

患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，秋冬季节及受凉后加重，未规律诊治。近5年逐渐出现活动后气促，爬2层楼即需休息。1周前因受凉后咳嗽加重，痰量增至50-60ml/日，转为黄脓痰，伴夜间不能平卧、双下肢轻度水肿，自行服用“阿莫西林”（具体剂量不详）无缓解，遂入院。既往有吸烟史40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg；神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征（±），双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白35mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.36，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值38%；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状模糊影；心脏超声：右心室增大，肺动脉收缩压35mmHg。

目前治疗：头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染，多索茶碱0.2gbid平喘，氨溴索30mgtid祛痰，布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）2吸bid，噻托溴铵粉吸入剂18μgqd，间断低流量吸氧（2L/min），螺内酯20mgqd+氢氯噻嗪12.5mgqd利尿。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.呼吸系统：咳嗽频率约10-15次/小时，以晨起及夜间为著，痰液黏稠，黄色，不易咳出；呼吸困难程度采用mMRC评分：“平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息”，评分为2分；呼吸模式：浅快呼吸（24次/分），可见辅助呼吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突肌收缩）。

2.循环系统：心率102次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢水肿（+），按压后凹陷约2秒恢复；颈静脉充盈度：取45°半卧位时，颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm。

3.营养状况：身高168cm，体重52kg，BMI18.4kg/m2（正常18.5-23.9）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）；近期3个月体重下降3kg（从55kg降至52kg）。

4.其他：睡眠质量差，夜间因咳嗽、气促需半卧位，每日睡眠约4-5小时；二便正常，无黑便、血尿。

（二）心理社会评估

患者退休前为工人，性格内向，对疾病认知不足，认为“咳嗽是老毛病，治不好”；本次住院因气促影响日常生活，表现为焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），反复询问“会不会窒息”“能不能回家”；家属为配偶（65岁，务农），照顾能力有限，经济来源主要为退休工资，对治疗费用有担忧。

（三）生活方式评估

吸烟史40年（已戒3年），否认饮酒；居住环境为农村自建房，冬季用煤炉取暖，有粉尘暴露史（曾从事水泥搬运工作10年）；用药依从性差，既往吸入剂常漏用，认为“症状轻时不需要用”。

三、护理问题及依据

1.气体交换受损与气道阻塞、通气/血流比例失调、肺组织弹性减退有关：依据为PaO?58mmHg（＜60mmHg），PaCO?52mmHg（＞45mmHg），活动后气促，口唇发绀。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关：依据为痰量多（50-60ml/日）、色黄黏稠，听诊双肺湿啰音，患者主诉“咳不出来，喉咙堵得慌”。

3.活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、心输出量减少有关：依据为BMI18.4，血清白蛋白32g/L，6分钟步行距离（6MWT）180米（重度降低，正常＞450米）。

4.营养失调（低于机体需要量）与呼吸功增加、食欲下降、消化吸收功能减弱有关：依据为体重下降、BMI及血清白蛋白低于正常，患者自述“吃饭没胃口，吃一点就饱”。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关：依据为SAS评分52分，反复询问病情，睡眠差。

6.潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、右心衰竭与肺功能进行性下降、缺氧及高碳酸血症有关：依据为血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，心脏超声示右心室增大，双下肢水肿。

四、护理措施及实施

（一）气体交换受损的护理

1.氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），氧浓度25%-29%，避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢；观察氧疗效果：每2小时监测指脉氧（目标SpO?88%-92%），记录发绀改善情况；每日检查鼻导管通畅性，更换