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临床路径管理工作制度(2025年版)

一、管理组织与职责

医院设立三级临床路径管理体系，明确各层级职责，确保管理工作系统化、规范化。

（一）医院临床路径管理委员会

由院长任组长，分管医疗、护理、质控的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、质控办、药学部、信息中心、临床科室主任及患者代表等。主要职责：

1.制定医院临床路径管理战略规划，审批临床路径管理制度、年度工作计划及考核方案；

2.统筹协调多学科资源，解决路径实施中的重大问题（如跨科室协作障碍、系统支持不足等）；

3.审核新增或修订的临床路径文本，批准试点及全院推广方案；

4.定期听取临床路径指导评价小组工作汇报，决策质量改进重大事项。

（二）临床路径指导评价小组

由医务部主任任组长，成员包括质控办、护理部、药学部、信息中心及临床、医技科室专家（每个临床科室至少1名）。主要职责：

1.负责临床路径技术指导，组织制定《临床路径制定与修订技术规范》《变异管理操作指南》等技术性文件；

2.监控全院临床路径实施质量，每月统计分析入径率、完成率、变异率、平均住院日、次均费用等核心指标，形成质量分析报告；

3.对科室临床路径实施小组进行业务培训与考核，指导解决变异处理、数据采集等具体问题；

4.组织专家对临床路径文本进行年度评估，提出修订建议并提交管理委员会审批。

（三）科室临床路径实施小组

由科室主任任组长，医疗组长、护士长、责任护士及质控员为成员。主要职责：

1.落实本科室临床路径实施计划，组织医护人员学习路径内容及变异处理流程；

2.对入院患者进行入径评估，完成知情同意签署，记录路径执行过程中的每日诊疗、护理、检查、用药等信息；

3.实时识别变异（包括患者自身变异、疾病进展变异、医疗操作变异及系统支持变异），填写《临床路径变异记录表》，分析变异原因并采取干预措施（如调整诊疗方案、加强患者教育、协调医技科室缩短检查时间等）；

4.每月汇总本科室临床路径实施数据，提交科室质控会议讨论，制定改进措施并落实。

二、临床路径制定与修订规范

（一）制定原则

1.循证医学原则：以必威体育精装版临床指南、专家共识及本院近3年同类病例诊疗数据为依据；

2.多学科协作原则：涵盖临床、护理、药学、检验、影像等多学科意见，确保路径内容全面性；

3.患者中心原则：纳入患者需求评估（如疼痛管理、心理支持、康复指导），体现个体化差异；

4.动态优化原则：路径周期一般为5-7天（外科手术路径可延长至10-14天），关键节点（如术前评估、术后24小时观察）设置具体质控标准。

（二）制定流程

1.选题立项：由科室根据疾病发病率（年收治≥50例）、诊疗方案相对成熟度（变异率≤30%）及卫生经济学价值（次均费用波动≤20%）提出候选病种，经指导评价小组审核后提交管理委员会批准；

2.资料收集：科室实施小组收集近3年病例数据（包括诊断符合率、检查阳性率、并发症发生率、住院日、费用构成等），结合必威体育精装版指南形成初步路径框架；

3.专家论证：指导评价小组组织院内外专家（至少3名外院同行）对路径框架进行论证，重点审核诊疗项目必要性、时间节点合理性及费用控制可行性；

4.试点验证：选取10-20例符合入径标准的患者进行试点，记录实施过程中的变异情况及患者满意度，形成试点总结报告；

5.审核发布：试点通过后，由管理委员会审批路径文本，通过医院信息系统（HIS）发布，同步更新电子病历系统路径模块。

（三）修订规则

1.修订触发条件：国家/行业指南更新、本院同类病例变异率连续3个月＞40%、次均费用或住院日较基准值波动＞20%、发生严重医疗安全事件（如路径内漏诊率＞5%）；

2.修订周期：常规修订每年1次，紧急修订自触发条件出现后2个月内完成；

3.修订流程：参照制定流程执行，重点验证修订内容对质量指标的改善效果，修订后需重新进行试点及专家论证。

三、临床路径实施操作流程

（一）入径管理

1.评估标准：患者需符合疾病诊断明确、无严重合并症（如心功能IV级、肝肾功能衰竭）、自愿参与路径管理；

2.评估流程：患者入院24小时内，经治医师通过电子病历系统调取《临床路径入径评估表》，逐项评估后提交科室实施小组审核；审核通过后，主管护士向患者及家属讲解路径内容（包括诊疗步骤、预计住院日、费用范围及可能出现的变异），签署《临床路径知情同意书》；

3.例外情况：急诊患者可先实施抢救性治疗，待生命体征平稳后48小时内完成入径评估；儿童、孕妇等特殊人群需制定专用评估标准。

（二）路径执行

1.每日评估：经治医师、责任护士需在电子病历中记录当日诊