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2025年医保信息化平台操作员考试题库及答案解析试题型

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.医保信息化平台操作员的主要职责不包括以下哪项？

A.维护参保人员信息

B.审核医保费用结算

C.制定医保支付政策

D.处理医疗费用报销申请

2.在医保信息化平台中，为参保人员办理新增登记时，通常需要核对其提供的哪些关键信息？

A.姓名、性别、身份证号码

B.联系电话、工作单位、家庭住址

C.参保类型、缴费状态、个人账户余额

D.以上所有信息

3.以下哪项医保结算流程属于门诊结算范畴？

A.住院费用结算

B.异地就医费用结算

C.普通门诊费用结算

D.急诊住院费用结算

4.医保信息化平台中使用的“药品目录”和“诊疗项目目录”通常由哪个部门或机构负责定期更新？

A.地方医保行政部门

B.医保信息化平台开发商

C.国家医疗保障局

D.各级医疗机构

5.参保人员异地就医就医费用直接结算需要满足的条件之一是，其参保地是否必须与就医地签订了异地就医结算协议？

A.不是必须

B.必须是

C.仅限特定情况必须

D.由就医地医疗机构决定

6.医保信息化平台操作员在审核医疗费用结算时，重点关注的环节不包括以下哪项？

A.医疗服务项目的合规性

B.医保目录范围内费用的核减

C.医疗费用总金额的合理性

D.参保人员的身份认证

7.以下哪个功能模块通常用于查询和分析医保基金的运行数据？

A.参保管理

B.费用结算

C.数据统计与报表

D.目录维护

8.医保信息化平台操作员发现系统运行出现异常时，首先应采取的措施通常是？

A.立即中断所有操作并上报

B.尝试自行重启系统或查看相关日志

C.替换其他操作员继续工作

D.拒绝处理任何新业务

9.关于医保信息化平台的用户权限管理，以下说法正确的是？

A.不同角色的操作员拥有完全相同的权限

B.权限分配应遵循最小权限原则

C.所有操作员都可以访问所有系统功能

D.用户权限的设置与实际工作无关

10.医保信息化平台操作员在处理业务时，需要严格遵守的原则不包括？

A.准确性原则

B.及时性原则

C.主观臆断原则

D.规范性原则

二、判断题

1.医保信息化平台只能处理住院医疗费用的结算业务。（）

2.参保人员只要完成了医保缴费，就可以享受所有医保待遇。（）

3.医保信息化平台操作员有权直接修改医保政策规定。（）

4.异地就医备案手续通常需要在拟就医地办理。（）

5.医保目录内的药品和诊疗项目，参保人员可以100%报销。（）

6.数据备份是医保信息化平台日常维护工作的重要内容。（）

7.医保信息化平台操作员在审核费用结算时，只需要核对发票金额是否正确即可。（）

8.任何个人或机构都可以随意接入医保信息化平台进行操作。（）

9.医保信息化平台操作员需要定期学习更新的医保政策和系统功能。（）

10.处理医保费用报销申请是医保信息化平台操作员的核心工作之一。（）

三、操作题（情景模拟）

1.某参保人员前来办理门诊就医费用结算，出示了身份证和社保卡。该操作员需要为其完成结算。请简述该操作员在医保信息化平台中大致需要执行的步骤（至少包括登录系统、查询参保人员信息、选择结算类型、核对费用、确认结算等关键环节）。

2.接到上级通知，需要为一批新入职员工批量导入参保信息。请简述该操作员在医保信息化平台中完成此项任务可能涉及的操作步骤（如准备数据文件、选择导入功能、上传文件、预览核对、执行导入、检查结果等）。

3.在审核一笔住院费用结算时，发现其中有一项诊疗项目的费用远高于同类项目平均水平，且该诊疗项目不在本地医保目录内。请简述该操作员应如何操作以进一步核实和处理此事（包括查询项目详情、核对收费依据、判断是否符合政策、必要时与医院沟通或上报等）。

4.参保人员反映其异地就医备案信息似乎未及时更新到就医地，导致无法直接结算。请简述该操作员在医保信息化平台中应如何协助该参保人员核查备案状态，并可能采取哪些措施（如查询备案信息、确认协议范围、指导参保人员补充材料或联系参保地经办机构等）。

试卷答案

一、选择题

1.C

2.A

3.C

4.C

5.B

6.D

7.C

8.