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现代化三级甲等医院临床用血审核制度

为严格落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法规要求，构建临床用血“全流程、多层级、闭环式”审核体系，保障血液使用安全、合理、高效，减少输血相关风险，结合我院三级甲等医院诊疗规模、临床用血需求及医疗质量管理体系，制定本制度，明确临床用血各环节审核标准、流程及责任要求，适用于全院各临床科室、输血科及相关职能部门。

一、临床用血管理委员会层面审核

1.质量管理与监控职责：

临床用血管理委员会作为医院临床用血最高管理机构，每季度组织一次全院临床用血质量审核，重点检查：

临床用血计划申报合理性：审核各科室年度/季度用血计划与实际用血量的匹配度，避免计划申报虚高导致血液浪费，或计划不足影响临床救治；

血液储存管理规范性：检查输血科血液储存环境（如温度监控记录，红细胞储存温度2-6℃、血浆-20℃以下）、库存周转情况（避免血液过期，近效期血液优先使用）、血液出入库登记完整性，确保无储存不当、过期报废问题；

用血指标达标情况：审核全院成分输血比例（目标≥95%）、全血及成分输血适应症合格率（目标≥95%）、不合理用血率（目标≤5%），对未达标的指标分析原因并制定改进措施。

2.考核与监督机制：

委员会将审核结果纳入科室月度质量管理考核，对连续两个季度用血指标不达标、储存管理存在问题的科室，由委员会主任约谈科室主任，限期整改；

每年组织一次临床用血管理专项考核，考核结果与科室评优、主任绩效挂钩，推动各科室重视用血审核与管理。

二、临床科室用血指征与知情同意审核

（一）用血指征审核

1.审核标准：临床医师开具输血申请前，必须严格对照《临床输血技术规范》审核输血适应症，确保“无指征不输血、可替代不输血”：

红细胞输注：仅限Hb＜70g/L（或Hct＜25%），或急性失血导致Hb快速下降＞30g/L，或存在严重贫血相关症状（如心悸、呼吸困难）且无替代治疗方案（如自体输血、补铁治疗）的患者；

血浆输注：仅限PT＞1.5倍正常上限、APTT＞2倍正常上限，或急性大出血（失血量＞30%血容量）导致凝血功能障碍，或需大量输血（24小时输血≥10U红细胞）的患者，严禁以“补充营养、增加免疫力、促进伤口愈合”为由申请血浆；

血小板输注：仅限血小板计数＜20×10?/L（或伴有活动性出血），或手术/有创操作前血小板计数＜50×10?/L的患者，避免盲目预防性输注；

全血输注：仅限急性大量失血（失血量＞30%血容量）且无成分血供应时，或需同时补充红细胞与血浆的特殊情况，全血使用率需控制在5%以内。

2.审核流程：

经治医师初步判断符合输血指征后，需在病程记录中详细记录“输血指征评估过程”（如患者当前Hb值、症状、替代方案尝试情况）；

上级医师（副主任医师及以上）对输血指征进行二次审核，确认无过度输血、不必要输血问题后，在输血申请单上签字核准，未经上级医师审核签字的申请单视为无效。

（二）输血知情同意审核

1.常规知情同意审核：

输血前，经治医师需向患者或家属（监护人）详细告知输血的必要性（如不输血可能导致的风险）、可能发生的不良反应（如发热、过敏、溶血反应）、输血传播疾病风险（如乙肝、丙肝、HIV）及替代方案（如自体输血、药物治疗），确保患者/家属充分理解；

患者/家属签署《临床输血治疗知情同意书》，同意书需填写完整（患者基本信息、输血品种、告知内容、签字日期时间），签字人需与患者存在法定关系（如家属需提供户口本、身份证等证明），经治医师需审核同意书填写完整性、签字有效性，确认无误后附入病历。

2.紧急抢救知情同意审核：

紧急抢救时（如心跳呼吸骤停、严重休克），若患者家属不在场或无法及时联系，经治医师需立即向医务科或医院总值班报告，说明患者病情、输血必要性及无法获取家属签字的原因；

经医疗机构负责人（或授权的总值班）批准同意后，可先行输血，同时在《紧急抢救输血审批单》上记录审批意见、时间及审批人签字，抢救结束后24小时内，需补签《临床输血治疗知情同意书》（家属到场后）或完善相关说明（家属仍无法联系时），审批单与同意书一并归入病历，确保流程合规。

三、临床用血申请与备血审核

（一）常规用血申请审核

1.申请时限与流程审核：

病房正常手术用血、治疗用血需提前1个工作日申请，经治医师填写《临床输血申请单》（内容需完整，含患者基本信息、血型、输血史、申请品种及剂量、输血理由），由主治医师核准签字后，与受血者血样（标签需与申请单信息一致）一同送交输血科；

输血科接收人员需在30分钟内完成“双人核对审核”：核对申请单填写完整性（无缺项、涂改）、血样标