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医疗质量安全整改实施方案

为全面提升我院医疗质量安全管理水平，切实保障患者就医安全，有效防范和化解医疗风险，针对当前医疗质量安全工作中存在的薄弱环节，特制定本整改实施方案。本方案旨在通过系统性排查、针对性整改、常态化巩固，构建起更为坚实的医疗质量安全防线，为人民群众提供更优质、更安全的医疗服务。

一、背景与目标

（一）整改背景

当前，随着医疗技术的不断进步和人民群众对医疗服务需求的日益增长，医疗质量安全面临着新的挑战与更高的要求。近期，结合国家相关政策要求及我院内部质量监测、上级检查反馈、不良事件上报等渠道反映的情况，我们清醒地认识到，在制度执行、流程规范、风险意识、技术能力、人文关怀等方面仍存在一些不容忽视的问题，亟需进行一次全面、深入、彻底的整改。

（二）整改目标

通过本次集中整改，旨在进一步强化全员医疗质量安全意识，健全质量管理体系，完善核心制度落实，优化服务流程，消除安全隐患，提升医疗服务内涵，显著降低医疗不良事件发生率，持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升患者满意度和医院核心竞争力。

二、组织领导与职责分工

（一）成立医疗质量安全整改工作领导小组

为确保整改工作有序、有效推进，成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的医疗质量安全整改工作领导小组。领导小组下设办公室在医务部（或质控部），负责整改工作的日常组织、协调、督查与信息汇总上报。

（二）职责分工

1.领导小组职责：负责统筹规划整改工作，审定整改方案，研究解决整改工作中的重大问题，督促检查各部门整改落实情况。

2.医务部（质控部）：牵头组织实施整改工作，负责整改方案的具体落实、进度跟踪、资料收集、数据分析及整改效果的评估；重点负责医疗核心制度落实、医疗技术临床应用管理、病历质量管理、不良事件上报与分析等。

3.护理部：负责护理质量安全管理，包括护理核心制度落实、护理不良事件分析与改进、护理人员培训与考核等。

4.院感科：负责医院感染管理的监测、培训、指导与整改，重点关注手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。

5.药学部：负责临床合理用药管理，包括处方点评、抗菌药物合理使用、药品不良反应监测与报告等。

6.设备科与后勤保障部：负责医疗设备、设施的安全运行与维护，保障水、电、气等正常供应，确保后勤服务安全。

7.人事科与科教科：负责相关人员的培训、考核与继续教育，提升医务人员专业素养和质量安全意识。

8.纪检监察室：负责对整改工作中不作为、慢作为、乱作为现象进行监督问责。

9.各临床、医技科室：严格落实整改方案要求，对照本科室质量安全薄弱环节，制定具体整改措施，组织实施，并做好记录。科室主任为本科室整改工作第一责任人。

三、主要整改任务与措施

（一）强化质量安全意识，营造全员参与氛围

1.加强宣传教育：通过院周会、科会、专题讲座、宣传栏、内部网站等多种形式，深入学习《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》等法律法规及行业标准，强化“人人都是质量安全第一责任人”的意识。

2.开展警示教育：定期组织学习医疗安全不良事件典型案例，汲取教训，举一反三，增强风险防范意识。

3.鼓励主动报告：完善医疗安全（不良）事件主动报告制度，简化报告流程，对主动报告者给予保护和适当激励，对隐瞒不报者严肃处理。营造“非惩罚性、主动报告”的安全文化氛围。

（二）健全质量安全制度体系，夯实管理基础

1.梳理与完善制度：对现有医疗质量安全管理制度进行全面梳理，查漏补缺，修订完善各级各类人员岗位职责、工作流程及质量安全管理制度，特别是核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、手术分级管理、危急值报告等），确保制度的科学性、适用性和可操作性。

2.明确制度执行要求：将各项制度汇编成册，下发至各科室组织学习，并严格督促执行。确保人人知晓制度、理解制度、执行制度。

3.建立制度定期评估机制：每年对现行制度的执行情况和有效性进行评估，根据评估结果及时修订。

（三）加强重点环节质量管控，消除安全隐患

1.患者身份识别：严格执行“双人核对”、“腕带识别”等制度，确保在各项诊疗操作前准确识别患者身份。

2.手术安全管理：严格落实手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度，加强围手术期管理，特别是术前讨论、术中监护和术后随访。

3.用药安全：加强处方审核与点评，重点监控高风险药品、抗菌药物、毒麻精神药品的使用与管理。推广临床药师参与临床查房和合理用药指导。

4.医院感染控制：加强重点部门（手术室、ICU、急诊科、产房、新生儿科等）和重点环节（手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的感染控制。定期开展院感知识培训和考核，提高依从性。

5.危急值报告与处理：规范危急值报告流程，确保信息传递及时、准确，临床科室接