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诊疗指南胆囊炎

胆囊炎是临床常见的胆道系统炎症性疾病，根据病程和病理特征可分为急性胆囊炎与慢性胆囊炎两大类，其中急性胆囊炎以结石性胆囊炎最为多见（约占90%-95%），少数为非结石性胆囊炎（约5%-10%）；慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作或长期胆囊结石刺激演变而来。以下从临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及并发症管理等方面系统阐述其诊疗规范。

一、临床表现

急性胆囊炎

典型症状为突发右上腹持续性疼痛，可于饱餐或高脂饮食后诱发，疼痛常向右肩背部放射（牵涉痛），部分患者伴恶心、呕吐（与迷走神经兴奋及胆囊炎症刺激有关）。约80%患者出现发热（多为低热，若合并化脓或坏疽可高热至39℃以上），少数重症患者可出现寒战。体征方面，右上腹压痛明显，约60%-70%患者Murphy征阳性（深吸气时胆囊触痛引发屏气）；若炎症波及腹膜，可出现反跳痛及肌紧张（提示胆囊坏疽或穿孔可能）；部分患者可触及肿大的胆囊（胆囊积液或积脓时）。

慢性胆囊炎

临床表现多不典型，以反复发作的右上腹隐痛或胀痛为主，疼痛程度较急性发作轻，常与饮食相关（高脂饮食后加重）。伴随症状以消化不良为主，包括餐后腹胀、嗳气、恶心、厌食油腻等，易被误诊为“胃病”。体征上，右上腹可有轻压痛，Murphy征可呈弱阳性或阴性；病程长者因胆囊萎缩，腹部触诊多无法扪及胆囊。

特殊类型：急性非结石性胆囊炎

多见于严重创伤、大手术、长期禁食、重症感染等应激状态患者，因胆囊血供减少、胆汁淤积及黏膜缺血损伤诱发。临床表现与结石性胆囊炎相似，但病情进展更快，易发生坏疽、穿孔（发生率高达50%），且因基础疾病掩盖，早期诊断难度较大。

二、辅助检查

实验室检查

1.血常规：急性胆囊炎白细胞计数（WBC）多升高（10×10?/L），中性粒细胞比例增加（70%）；慢性胆囊炎WBC可正常或轻度升高。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）在急性发作时显著升高（30mg/L），可作为评估炎症活动度的敏感指标。

3.肝功能：约30%-50%患者出现转氨酶（ALT/AST）轻度升高（多为正常上限2-3倍），若合并胆总管梗阻（Mirizzi综合征），可出现直接胆红素（DBIL）及碱性磷酸酶（ALP）升高。

影像学检查

1.超声检查：为首选筛查手段，急性胆囊炎典型表现为胆囊增大（长径9cm，短径4cm）、胆囊壁增厚（3mm）、壁内“双边征”（黏膜水肿）、胆囊内结石强回声伴声影，部分可见胆囊周围液性暗区（渗出）。超声Murphy征阳性（探头加压胆囊区诱发疼痛）对诊断具有特异性。

2.CT/MRI：适用于超声显示不清或怀疑并发症（如穿孔、脓肿）时。CT可清晰显示胆囊周围渗出、肝周积液及腹腔游离气体（穿孔证据）；MRI（尤其是MRCP）可评估胆道解剖结构，鉴别胆总管结石或肿瘤性梗阻。

3.核素扫描（HIDA）：通过静脉注射99mTc-标记的肝胆显像剂，若胆囊在60分钟内不显影，结合临床可诊断急性胆囊炎（敏感度97%，特异度87%），适用于超声结果不明确的病例。

三、诊断与鉴别诊断

诊断标准

急性胆囊炎诊断需结合临床症状、体征及影像学证据。参考东京指南（TG18），满足以下3项中2项可确诊：

1.局部炎症表现：右上腹压痛、Murphy征阳性或右上腹包块/肿胀；

2.全身炎症反应：发热（体温38℃）、WBC升高（10×10?/L）或CRP升高（30mg/L）；

3.影像学证据：胆囊增大、壁增厚、结石、周围渗出或HIDA扫描胆囊不显影。

慢性胆囊炎诊断需符合：

1.反复发作的右上腹隐痛或消化不良症状（3个月）；

2.超声显示胆囊壁增厚（3mm）、胆囊萎缩或结石；

3.排除其他上腹部疾病（如消化性溃疡、慢性胃炎）。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样全腹痛，体征为“板状腹”，立位腹平片可见膈下游离气体；

2.急性胰腺炎：左上腹或全腹痛，向腰背部放射，血淀粉酶（3倍正常上限）及脂肪酶显著升高，CT显示胰腺水肿、周围渗出；

3.急性阑尾炎（高位）：转移性右下腹痛，麦氏点压痛，超声可见肿大的阑尾；

4.右肾绞痛：阵发性腰痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见肾结石或输尿管结石；

5.心绞痛/心肌梗死：不典型上腹痛（尤其下壁心梗），伴胸闷、心悸，心电图ST-T改变及肌钙蛋白升高。

四、治疗原则

急性胆囊炎治疗

1.初始支持治疗：禁食、胃肠减压（呕吐严重或腹胀时），静脉补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（常用平衡盐溶液，根据血气分析调整）。

2.抗感染治疗：经验性选择覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）的抗生素。轻度感染（无器官功能障碍）首选