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业务院长查房记录范文大全

基本信息

本次查房由业务院长[院长姓名]带队，参与人员包括各科室主任、护士长及相关医护人员。查房时间为[具体年月日]，查房科室涵盖内科、外科、妇产科、儿科等重点科室。

内科查房情况

患者A

-基本情况：患者A，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛1年，加重1周”入院。诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。

-诊疗进展：目前患者正在接受抗血小板、调脂、扩冠等常规治疗。入院后心电图显示ST-T段改变较前有所改善，但仍有间断胸痛发作，程度较前减轻。

-院长意见

-鉴于患者仍有胸痛发作，建议进一步完善心脏超声检查，评估心脏结构和功能，同时复查心肌损伤标志物，观察有无动态变化，以排除急性心肌梗死的可能。

-在药物治疗方面，可考虑适当增加硝酸酯类药物的剂量，以更好地缓解胸痛症状。同时，要关注患者的血压和心率变化，避免药物不良反应。

-与患者及家属进行充分沟通，告知患者病情的复杂性和治疗的长期性，提高患者的依从性，嘱患者严格卧床休息，避免情绪激动和用力排便等诱发因素。

患者B

-基本情况：患者B，女性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。诊断为社区获得性肺炎。

-诊疗进展：入院后给予头孢呋辛抗感染、氨溴索化痰等治疗。目前患者体温较前有所下降，咳嗽、咳痰症状也有所减轻，但仍有少量黄痰。

-院长意见

-目前抗感染治疗有效，但考虑到患者年龄较大，免疫力低下，可继续当前抗感染方案治疗3-5天，密切观察病情变化。

-加强痰液引流，可指导患者进行有效咳嗽，必要时可采用雾化吸入等方法，促进痰液排出。同时，要注意补充水分和营养，维持水电解质平衡。

-建议复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，以及胸部CT，评估肺部炎症吸收情况，以便及时调整治疗方案。

内科整体情况总结

院长指出，内科在心血管疾病和呼吸系统疾病的诊治方面有一定的经验，但在病情评估和治疗方案的调整上还需要更加精细化。对于老年患者，要充分考虑其基础疾病和身体耐受性，制定个性化的治疗方案。同时，要加强医患沟通，提高患者的满意度。

外科查房情况

患者C

-基本情况：患者C，男性，45岁，因“右上腹疼痛1天”入院。诊断为急性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术。

-诊疗进展：术后患者生命体征平稳，切口无渗血、渗液，引流管通畅，引出少量血性液体。患者自述切口疼痛，可忍受。

-院长意见

-密切观察患者的生命体征和引流管情况，确保引流管通畅，避免堵塞和扭曲。注意观察引流液的量、颜色和性质，如有异常及时处理。

-加强切口护理，保持切口清洁干燥，定期换药，预防切口感染。告知患者避免剧烈活动，防止切口裂开。

-在饮食方面，可逐渐从流食过渡到半流食，避免食用油腻、辛辣等刺激性食物，以减轻胃肠道负担。同时，要鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复。

患者D

-基本情况：患者D，女性，50岁，因“左下肢骨折”入院，行切开复位内固定术。

-诊疗进展：术后患者左下肢石膏固定良好，末梢血运及感觉正常。患者诉左下肢疼痛较前减轻，但仍有肿胀。

-院长意见

-抬高患者左下肢，促进血液回流，减轻肿胀。可指导患者进行适当的下肢肌肉收缩和舒张运动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。

-定期复查X线片，观察骨折愈合情况，根据骨折愈合情况调整治疗方案。同时，要关注患者的疼痛情况，合理使用止痛药物，避免药物成瘾。

-加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、富含钙的食物，促进骨折愈合。告知患者康复训练的重要性，指导患者进行康复训练，提高患者的生活质量。

外科整体情况总结

院长强调，外科手术患者的术后护理至关重要。要加强对手术切口、引流管、生命体征等方面的观察，及时发现并处理并发症。同时，要注重患者的康复训练和营养支持，促进患者早日康复。在手术操作方面，要严格遵守手术规范，提高手术质量，降低手术风险。

妇产科查房情况

患者E

-基本情况：患者E，女性，28岁，因“停经38周，阴道少量流血1天”入院。诊断为先兆临产。

-诊疗进展：患者目前宫缩不规律，胎心监护正常。产科检查：宫口未开，胎膜未破。

-院长意见

-密切观察患者的宫缩情况、阴道流血情况和胎心变化。定时进行胎心监护，及时发现胎儿窘迫等异常情况。

-向患者及家属做好解释工作，告知患者目前的病情和分娩的大致过程，缓解患者的紧张情绪。同时，指导患者正确的呼吸方法和用力技巧，为分娩做好准备。

-做好分娩前的各项准备工作，包括备皮、备血、产房消毒等。如有需要，可根据患者的具体情况，适时进行人工破膜或使用催产素等方法促进分娩。

患者F

-基本情况：患者F，女性，32岁，剖宫产术后3天。

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