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2025年医保信息化平台操作技能考试题库及答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

1.医保信息化平台用户登录时，通常需要使用哪种类型的账号？

2.在医保信息化平台中，负责审核门诊处方是否合规的操作模块一般是什么？

3.参保人员异地就医结算时，其备案信息通常需要在哪个模块进行维护和查询？

4.医保信息化平台中，用于记录和管理医疗机构基本信息的数据库表通常称为？

5.若医保信息化平台提示“操作权限不足”，可能的原因是什么？

二、

6.简述在医保信息化平台进行住院费用结算的基本流程。

7.当参保人员在门诊就医并需要使用医保目录外的药品时，操作人员在系统中应如何处理？

8.解释医保信息化平台中“特殊药品”管理的含义及其操作要求。

9.在医保信息化平台操作中，如果遇到系统运行异常导致无法正常登录，应首先采取哪些步骤尝试解决？

10.描述医保信息化平台在处理异地就医结算信息时，需要核对的关键数据点。

三、

11.某参保人员反映其门诊费用未按规定报销，操作人员应如何通过医保信息化平台进行核查？

12.在医保信息化平台中，如何查询特定时间段内某医疗机构的医保费用结算总额？

13.如果系统提示某笔住院费用结算存在重复报销风险，操作人员应如何处理，并说明判断依据？

14.简述医保信息化平台在更新医保政策时，对系统数据和相关功能可能产生的影响及处理流程。

15.阐述在使用医保信息化平台进行操作时，确保数据安全和隐私保护的基本要求。

试卷答案

一、

1.用户名或身份证号码

2.处方审核

3.异地就医管理

4.医疗机构信息库或机构基础信息表

5.用户未获得执行该操作的权限，或角色设置错误，或操作超出了有效时间范围

二、

6.住院费用结算流程一般包括：在线提交住院申请（如需）-医疗机构确认住院信息-医保系统生成结算清单-医务人员确认费用明细-参保人员或家属支付应付费用-系统完成结算扣款或生成结算单据。

7.操作人员应在系统中选择“非目录药品使用”或类似选项，并可能需要填写说明理由，同时可能需要额外审批流程，最终生成包含非目录费用的结算凭证。

8.特殊药品管理是指对疗效不确定、使用风险大或价格昂贵的药品实行特殊监控和管理的制度。操作要求通常包括：严格履行处方审核（可能需要双签名或多级审批）手续，详细记录用药理由，限制使用次数和剂量，并可能需要患者签署知情同意书，系统会对此类药品的使用进行重点监控。

9.首先检查网络连接是否正常，确认设备无故障；尝试使用备用账号或不同浏览器/终端登录；若问题依旧，联系系统管理员或技术支持人员报告问题，并提供详细情况。

10.关键数据点包括：参保人员身份信息与医保卡/电子凭证的核对，就医医院的资质与备案状态确认，就诊科室与诊疗项目是否符合医保范围，收费项目的编码与标准是否符合目录规定，药品的规格、剂量是否符合要求，以及支付费用的计算是否符合政策规定（如起付线、封顶线、报销比例等）。

三、

11.操作人员应先获取参保人员的相关信息（如医保卡号、姓名），然后在平台中调出其近期门诊就诊记录和费用明细，核对就诊医院、科室、诊疗项目、药品费用、收费标准、支付金额以及报销比例等信息，与参保人员陈述进行比对，查找差异点或不符合政策的地方。

12.操作人员可以在平台的“数据查询”或“统计分析”模块下，选择“医疗机构费用查询”或类似功能，设置查询条件（时间段、医疗机构名称或代码），系统将返回该机构在指定时间内的医保费用结算汇总数据。

13.操作人员应立即暂停该笔结算操作，并向主管或系统管理员汇报。判断依据通常是根据系统提示信息，或通过核对费用明细、患者就诊记录、既往结算记录等，确认是否存在重复提交、重复计费或系统逻辑错误等情况。处理需遵循相关流程，可能需要手动调整或进行特殊处理，并记录原因。

14.系统更新医保政策时，可能需要调整数据字典、修改结算规则、更新费用标准库等，这会影响数据的一致性和操作的准确性。处理流程包括：提前获取政策更新文档-按照更新指南进行系统配置修改-在测试环境验证更新效果-制定切换计划并执行-更新后进行数据校验和业务监控，确保新旧政策过渡平稳，数据准确无误。

15.基本要求包括：遵守平台操作权限管理规定，不越权操作；定期修改和完善密码，使用强密码；不泄露系统账号和密码信息；对操作过程中涉及的个人隐私信息（如身份证号、就诊记录）严格必威体育官网网址；按照规定进行数据备份和日志记录；发现可疑操作或安全风险及时上报。