帕金森病的诊断和治疗.pptVIP

多系统萎缩作为帕金森叠加综合症的代表，除累及锥体外系，还可累及锥体系、小脑和自主神经。**进行性核上性眼肌麻痹的主要特征包括：姿势不稳易摔跤，向后跌倒为主要表现；构音障碍；惊恐表情；眼球运动受限，主要是垂直运动；对左旋多巴治疗反应差。**在北京进行的一项调查显示，患者和医生均对PD缺乏足够的认识，是诊断延误的主要原因。**而这其中无震颤的PD常被漏诊，而有震颤的非PD常被误诊。*随着时间进展，帕金森病患者逐渐出现嗅觉减退、睡眠障碍，单侧运动症状、双侧运动症状、平衡障碍、认知障碍、运动障碍。帕金森病患者通常有20年的前驱症状和20年的疾病期，隐匿起病，缓慢进展，因此，对症治疗应坚持“以最小剂量达到满意效果”。**对早期帕金森病患者选择起始治疗药物时，2011年欧盟神经病协会(EFNS)指南推荐首要考虑的两个因素是：对帕金森病症状的控制作用；延迟运动并发症的作用。**晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗，第二版中国帕金森病治疗指南推荐：继续改善运动症状；治疗运动并发症和非运动症状。**除了专家推荐，2011年日本神经学会帕金森病治疗指南也同样给出了新发患者初始治疗药物推荐：对于年龄小于70岁且无认知功能障碍的新发帕金森病患者，应首选多巴胺受体激动剂单药起始治疗；当治疗后，患者症状无明显改善时，处理原则是增加DA受体激动剂剂量或者联合左旋多巴；对于年龄在70-75岁以上或者有认知功能障碍的新发帕金森病患者，应首选左旋多巴单药起始治疗；当治疗后，患者症状无明显改善时，处理原则是增加左旋多巴剂量或者联合多巴胺受体激动剂；通过了解日本指南对于新发帕金森病患者的初始选药治疗推荐，我们发现，70岁以下新发帕金森病患者国际指南推荐的是首选多巴胺受体激动剂单药起始治疗而更值得关注的是，与中国同为亚洲人种的日本，与中国指南以“65岁”年龄分界点不同，将初始选药的患者年龄分界在“70岁”，到底什么原因呢？*新发帕金森病患者到底如何选择初始治疗药物？英国帕金森病专家SchapiraAH给出了推荐建议：首先如果决定治疗，需区分患者是否存在认知功能障碍，再按照患者存在的运动障碍程度进行初始治疗药物的选择对于无认知功能障碍的患者，无论运动障碍严重程度如何，都可首选多巴胺受体激动单药起始治疗对于中/重度运动障碍，同时年龄在70-75岁以上或有认知功能障碍的患者，应首选左旋多巴单药起始治疗。同时，推荐中还明确指出：如果患者年龄在70-75岁以上，且无认知功能障碍，也可以考虑多巴胺受体激动剂单药起始治疗中国帕金森病治疗指南推荐：目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期可见，多巴胺受体激动剂对于无认知功能障碍的帕金森病患者，单药起始治疗是被国际专家高度认可的。*这张是意大利帕金森病专家AngeloAntonini推荐，已使用左旋多巴治疗的帕金森病患者临床用药路径图。其中明确指出“左旋多巴用药剂量尽量不超过300-400mg/天”、“在左旋多巴低剂量时，可考虑添加多巴胺受体激动剂”。这与我们前面所说的左旋多巴治疗疗效不佳或加重的患者的用药选择是一致的。*SectionI帕金森病治疗药物：主要包括两大类药物，即多巴胺能类药物和非多巴胺能类药物。其中多巴胺能药物包括左旋多巴，COMT抑制剂，多巴胺受体激动剂，选择性MAO-B抑制剂等。非多巴胺能类药物包括抗胆碱能药物和NMDA拮抗剂。SectionI如图所示，PD的运动症状的药物作用机制中，纹状体在大脑运动神经通路中扮演者非常重要的角色。多巴胺和乙酰胆碱是纹状体内两种重要的神经递质，功能相互拮抗，维持二者之间的平衡对于基底节环路活动起着重要的调节作用。脑内多巴胺地址通路主要为黑质-纹状体通路。通过维持纹状体内乙酰胆碱和多巴胺两种神经递质的平衡，是的临床症状得以改善。SectionI左旋多巴是首个多巴胺能药物，可作为衡量其它药物疗效的“金标准”，可高效快速地缓解运动迟缓、肌强直并减轻震颤，提高PD患者的生活质量。SectionI左旋多巴代谢为多巴胺才能起效，多巴脱羧酶抑制剂可增加左旋多巴的生物利用度，减少外周副作用。左旋多巴的半衰期很短，且氨基酸的摄入可延缓或减少其吸收，可导致多巴胺受体受到脉冲性刺激，增加运动并发症。SectionI左旋多巴可致运动并发症等药物副作用，而短半衰期药物对多巴胺受体的脉冲式刺激及多巴胺能神经元进行性变性是运动并发症的主要原因。SectionI左旋多巴的治疗时间窗逐渐变窄，使其成为治疗难题：随着病程的进展，帕金森病患者运动应答持续时间逐渐缩短，运动障碍发生率增加，而晚期PD的“开期”始终与运动障碍相关联。因此，相