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支气管肺癌外科治疗(县级医院版)临床路径

一、适用对象

第一诊断为支气管肺癌（ICD10：C34），行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术（ICD9CM3：32.232.5）的县级医院患者。

二、诊断依据

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》等。

1.临床表现：咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛等，部分患者可出现发热、气促、喘鸣、体重下降等症状。

2.影像学检查：胸部X线、CT等显示肺部占位性病变。胸部CT可清晰显示肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等。

3.病理学检查：通过痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查及活检、经皮肺穿刺活检等获取病变组织，明确肿瘤的病理类型，如腺癌、鳞癌、小细胞癌等。

三、治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况、病理类型等因素综合考虑，选择合适的手术方式。

1.肺局部切除术：适用于外周型肺癌，肿瘤直径≤2cm，且无淋巴结转移的患者，包括肺楔形切除和肺段切除。

2.肺叶切除术：是肺癌外科治疗的标准术式，适用于大多数可切除的非小细胞肺癌患者。

3.全肺切除术：适用于肿瘤侵犯多个肺叶或侵犯肺门大血管等情况，但该手术对患者心肺功能影响较大，需严格掌握适应证。

4.支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术：适用于肿瘤位于支气管或肺动脉开口处，可在切除肿瘤的同时保留更多的肺组织，提高患者的生活质量。

四、标准住院日

一般为1221天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合支气管肺癌疾病编码。

2.有手术治疗指征，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）35天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物检查，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等。

影像学检查：胸部增强CT、心电图、心脏超声，以评估肿瘤的分期和患者的心功能。

肺功能检查：了解患者的肺通气功能，判断患者能否耐受手术。

2.根据患者情况可选择的检查项目

头颅MRI、全身骨扫描，以排除远处转移。

PETCT检查，对于判断肿瘤的分期和指导手术方案的制定有一定帮助，但由于县级医院设备限制，可根据实际情况选择。

3.术前讨论

由胸外科医师、麻醉医师、呼吸内科医师等组成的多学科团队对患者的病情进行讨论，制定手术方案和围手术期的治疗措施。

4.术前准备

呼吸道准备：指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等；有吸烟史的患者需戒烟至少2周。

肠道准备：术前1天进流食，术前晚灌肠或口服缓泻剂。

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁、备皮。

签署手术知情同意书、输血知情同意书等。

七、手术日

手术日为入院第46天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：根据患者的病情选择肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物（按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行）。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

5.手术标本处理：手术切除的标本送病理检查，包括常规病理检查和必要时的免疫组化检查，以明确肿瘤的病理类型、分期等，指导术后治疗。

八、术后住院恢复715天

1.术后监测

生命体征监测：持续心电监护、血压监测、血氧饱和度监测等，密切观察患者的心率、血压、呼吸、体温等变化。

呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身、拍背，必要时行雾化吸入，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。

胸腔闭式引流管护理：观察胸腔闭式引流管的通畅情况、引流液的颜色、量和性质，准确记录引流量。一般术后2448小时引流量少于100ml/d，胸部X线检查示肺复张良好，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

2.术后用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药物，一般使用23天。

止痛药物：根据患者的疼痛程度，合理使用止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等，以减轻患者的痛苦。

其他药物：根据患者的具体情况，可给予止血药物、营养支持药物等。

3.术后并发症的观察与处理

出血：密切观察患者的生命体征和胸腔闭式引流液的情况，若引流量持续增多，颜色鲜红，应考虑出血的可能，及时采取相应的处理措施，如保守治疗或再次手术止血。