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icu护理记录注意事项及工作流程

护理记录注意事项

记录的准确性

-数据精确：在ICU护理中，各项生命体征、出入量等数据的记录必须精确无误。比如体温的记录，要精确到小数点后一位，一般采用腋温测量，正常范围在36.0℃-37.0℃。若患者体温出现异常波动，如体温达到38.5℃，除了准确记录体温数值外，还需注明测量时间、测量部位，以及是否采取了降温措施等。对于血压的记录，收缩压和舒张压都要精确到整数，同时要注意测量血压时患者的体位，如平卧位或半卧位，不同体位的血压值可能会有所差异。

-病情描述准确：对患者病情的描述要客观、准确，避免使用模糊不清的词汇。例如，描述患者意识状态时，不能简单写“意识不好”，而应使用专业术语，如“嗜睡”“昏睡”“浅昏迷”“深昏迷”等进行准确描述。若患者存在呼吸困难，要详细记录呼吸困难的程度，如轻度呼吸困难表现为活动后气促，中度呼吸困难为安静状态下也有气促，重度呼吸困难则伴有三凹征等表现。同时，要记录呼吸困难的诱因、持续时间、缓解因素等。

记录的及时性

-实时记录：ICU患者病情变化迅速，护理人员必须及时记录患者的病情变化及护理措施。当患者出现心律失常时，护士要立即记录心律失常的类型（如室性早搏、房性早搏、房颤等）、发生时间、患者当时的症状（如心悸、胸闷、头晕等）以及采取的处理措施（如给予抗心律失常药物、调整氧流量等）。每一次护理操作，如吸痰、更换引流管等，都要在操作完成后立即记录，包括操作时间、操作过程是否顺利、患者的反应等。

-按班次记录：在交接班时，要将本班次患者的病情变化、治疗进展、护理措施等详细记录并交接给下一班次的护士。例如，白班护士要记录患者在白天的生命体征波动情况、用药情况、饮食和排泄情况等；夜班护士则要记录患者夜间的睡眠情况、病情有无突发变化等。同时，要在记录中注明交接班时间和交接班护士的姓名，确保护理工作的连续性。

记录的完整性

-全面涵盖信息：护理记录应全面涵盖患者的基本信息、病情变化、治疗措施、护理操作、心理状态等方面。基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、诊断等。病情变化记录要包括生命体征的变化、症状的改善或加重、实验室检查结果的变化等。治疗措施记录要详细记录用药名称、剂量、用法、用药时间，以及各种治疗手段（如机械通气、血液透析等）的使用情况和效果。护理操作记录要包括操作的名称、时间、操作前后患者的反应等。心理状态记录要关注患者是否存在焦虑、抑郁等情绪，以及采取的心理护理措施。

-关联信息记录：要注意记录各项信息之间的关联。例如，当患者使用利尿剂后，要记录尿量的变化情况，以评估利尿剂的效果。若患者出现发热，要记录是否伴有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以及血常规、C反应蛋白等检查结果，以判断发热的原因。同时，要记录针对发热采取的降温措施及其效果，形成一个完整的信息链条。

记录的规范性

-使用规范术语：护理记录中要使用规范的医学术语和护理术语，避免使用方言、俗语或自行创造的词汇。例如，不能将“剖宫产”写成“剖腹产”，将“心肌梗死”写成“心梗”虽然在日常交流中较为常见，但在护理记录中应使用全称。对于各种药物的名称，要使用通用名，如“阿司匹林”，而不能使用商品名。

-格式规范：护理记录一般采用表格或文字描述的方式，不同医院可能有不同的格式要求，但都应遵循统一的规范。表格记录要填写完整，字迹清晰，不得涂改。文字描述要条理清楚，段落分明，一般按照时间顺序记录病情变化和护理措施。记录中要使用阿拉伯数字和中文数字规范书写，如日期用阿拉伯数字，序号用中文数字。

记录的必威体育官网网址性

-保护患者隐私：护理记录中包含了患者大量的个人信息和病情信息，这些信息属于患者的隐私，必须严格必威体育官网网址。护理人员在记录和查阅护理记录时，要注意避免他人看到记录内容。在电子病历系统中，要设置严格的访问权限，只有授权的医护人员才能查看患者的护理记录。同时，在向患者家属或其他人员介绍患者病情时，要注意保护患者的隐私，只提供必要的信息。

-防止信息泄露：护理人员要妥善保管护理记录，防止记录丢失、被盗或被篡改。对于纸质护理记录，要存放在专门的文件柜中，加锁保管。对于电子护理记录，要定期进行备份，防止数据丢失。同时，要加强网络安全防护，防止黑客攻击和信息泄露。

工作流程

入科接待与评估

-迎接患者：当患者转入ICU时，护士要热情迎接，将患者平稳转移至监护床上。与转运人员进行详细的交接，了解患者的病情、治疗情况、用药情况等。同时，要向患者或家属介绍ICU的环境、规章制度和探视时间等，以缓解患者和家属的紧张情绪。

-全面评估：患者入科后，护士要立即对患者进行全面评估。包括生命体征的监测，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等；意识状态的评估，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等方法进行评估；身体