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冠脉介入术中、术后低血压

同煤总院赵文奇

2021/10/101

PCI术中低血压的危险因素

1.年龄60岁。2.PCI前Killip分级≥2级者。3.右冠脉病变导致下壁、右室梗死者。4.冠脉近段血管病变、多支血管病变者。5.完全闭塞病变者。6.梗死相关动脉开通即刻TIMI血流≤1级者。2021/10/102

PCI术中低血压的病因

1.假性：导管打结、嵌顿、压力测量装置连接错误等。2.低血容量：禁食、术中造影剂渗透性利尿、失血。3.手术相关并发症：心律失常、心包填塞、冠脉闭塞、冠脉夹层、冠脉痉挛、无复流、支架内血栓形成等。2021/10/103

PCI术中低血压的病因4.血管张力减低：迷走反射、硝酸酯类等血管扩张剂过量。5.造影剂过敏：伴有其他过敏表现。6.再灌注后低血压：多伴有再灌注心律失常。2021/10/104

PCI术中低血压的处理

1.早期发现：注意持续血压监测。2.临床症状：打哈欠、出汗、意识改变、淡漠等。3.一般处理：补充血容量；血管活性药物；IABP；维持呼吸道通畅及内环境稳定。4.寻找并处理病因。2021/10/105

迷走反射

诱因：精神紧张、低血容量、疼痛刺激、膀胱过度充盈。诊断线索：低血压并低心率。处理：补液；间断静脉推注阿托品；使用多巴胺、去甲肾上腺素。2021/10/106

心包填塞病因：CTO病变、钙化病变、心肌桥病变、冠脉穿孔。诊断线索：血压下降一般治疗无效，透视下心影搏动减弱，心包内透亮带，可通过冠脉造影、超声明确。处理：鱼精蛋白、血浆中和抗栓药物；球囊低压压迫破口；心包穿刺；急诊外科修补；使用带膜支架。2021/10/107

再灌注损伤

定义：缺血组织恢复血流灌注后，再灌注区心肌组织损伤进一步加重的现象。表现形式：心肌顿抑；无复流；再灌注心律失常。[治疗方法]药物治疗：抗氧化剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀药物、ACEI、阿片受体激动剂。物理手段：缺血预适应及后适应。2021/10/108

无复流及慢血流现象1、定义：无血流(Noflow)现象：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI0-I级)的现象；慢-血流(Slowflow)现象：指血流为TIMIII级,发生率为1-5％。多见于血栓性病变(如AMl)、退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管以及人为误推入空气时。2021/10/109

无复流及慢血流现象2、临床表现：胸痛和ECGST段上抬,依据缺血范围、基础心功能状态、其它冠脉病变情况,还可出现心电传导障碍,心律失常、低血压、心源性休克甚至死亡。无血流现象死亡率增高10倍,约15％,AMI约为37％。

2021/10/1010

无复流及慢血流现象3、产生机制：微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。2021/10/1011

无复流及慢血流现象4、治疗措施：(1)冠脉内给硝酸甘油、硝普钠和钙拮抗剂；(2)循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定；(3)通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物；(4)急诊CABG。2021/10/1012

心肌顿抑

Wijus等给7例前降支近端狭窄病例行PTCA术中球囊反复充气阻塞20秒、50秒，发现心室整体及局部僵硬度增加，舒张功能异常，术后12分钟仍存，在一周恢复。Laboritz等对32例冠心病人行PTCA，术中用2D-UCG观察到心肌收缩、舒张功能都有障碍。2021/10/1013

心肌顿抑O’Neil等对56例AMI患者做PTCA和冠脉内溶栓效果比较发现：早期冠脉再通率两组相似，LVEF及区域性室壁运动改善皆7-10天后发生。因此不论溶栓或PTCA，心功恢复都不在成功即刻。评价疗效最好再灌注发生2周左右。2021/10/1014

心肌顿抑Ballantyne等报道：3支冠脉病变反复胸痛及肺水肿，再次CABG后12h出现：LV扩张，心普遍活动低下，LVEF6%，QRS电压低，经主动脉内囊反搏，LV辅助装置及静点儿茶酚胺等治疗，术后7天肺水肿消失LVEF34%，QRS正常，好转出院。可见明显慢性LV功能障碍并非CABG禁忌症，重要是确定冬眠心肌存在成分应首选外科手术治疗。2021/10/1015

心肌顿抑的治