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骨折临床诊疗指南

一、骨折诊断与评估

（一）病史采集

详细询问受伤时间、机制（如高处坠落、交通伤、扭转暴力等）、伤后处理措施（是否自行搬运、外固定应用情况）及症状演变（疼痛性质、是否伴肢体麻木或活动障碍）。需重点关注：①是否合并头、胸、腹等部位损伤（如肋骨骨折伴血气胸、骨盆骨折伴腹腔脏器损伤）；②既往基础疾病（如骨质疏松、糖尿病、凝血功能障碍）；③药物史（如长期使用激素、抗凝药），以上信息直接影响治疗方案选择及预后判断。

（二）体格检查

1.全身评估：监测生命体征（血压、心率、呼吸频率），警惕失血性休克（如骨盆骨折、股骨干骨折出血量可达1000-3000ml）；观察意识状态，排除颅脑损伤。

2.局部检查：①视诊：有无皮肤破损（开放骨折需记录伤口大小、深度及污染程度）、肿胀范围、畸形类型（成角、短缩、旋转）；②触诊：压痛最明显区域（多为骨折端）、有无骨擦感（避免反复检查加重损伤）；③动诊：主动与被动活动范围（注意疼痛诱发动作）；④量诊：双侧肢体长度、周径对比（判断短缩或肿胀程度）；⑤神经血管评估：远端皮肤温度、颜色、毛细血管反应（判断血运）；桡动脉/足背动脉搏动（动脉损伤）；感觉（痛觉、轻触觉）及肌力（如桡神经损伤致腕下垂）。

（三）影像学检查

1.X线：骨折初诊首选，需拍摄正侧位（必要时斜位），包含上下关节（如股骨骨折需包括髋关节、膝关节）。重点观察：骨折线走向（横形、斜形、螺旋形）、移位方向（成角、侧方、短缩、旋转）、粉碎程度（是否存在蝶形骨块）及邻近关节受累情况。

2.CT：适用于复杂骨折（如髋臼、跟骨、脊柱骨折）或X线显示不清者，三维重建可精确评估骨折块空间位置，指导手术入路选择。

3.MRI：怀疑软组织损伤（如韧带、半月板、脊髓损伤）或隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）时使用，可早期发现骨挫伤、骨髓水肿及神经压迫。

二、骨折分型与治疗策略选择

（一）闭合骨折分型

1.AO/OTA分型：基于骨折部位（1-9区）、类型（A：简单骨折；B：楔形骨折；C：复杂骨折）及严重程度细分，为手术方案（如髓内钉或钢板固定）提供依据。例如，股骨转子间骨折AO31-A型（稳定型）可选择DHS（动力髋螺钉），而31-C型（不稳定型）需PFNA（股骨近端防旋髓内钉）。

2.儿童骨折分型：关注骺板损伤（Salter-Harris分型Ⅰ-Ⅴ型），Ⅰ、Ⅱ型（骺板分离或骨骺移位）多可闭合复位，Ⅲ、Ⅳ型（涉及关节面）需解剖复位避免生长障碍。

（二）开放骨折分型

采用Gustilo-Anderson标准：

-Ⅰ型：伤口＜1cm，清洁，骨折端轻微移位；

-Ⅱ型：伤口1-10cm，无广泛软组织损伤，骨折端中度移位；

-Ⅲ型：又分ⅢA（软组织覆盖充分，骨缺损＜10cm）、ⅢB（软组织缺损需皮瓣覆盖，常伴骨暴露）、ⅢC（伴血管损伤需修复）。治疗原则：Ⅰ、Ⅱ型争取6-8小时内清创+一期固定；Ⅲ型需分次处理（优先清创、临时外固定，二期软组织覆盖+确定性固定）。

三、保守治疗与操作规范

（一）闭合复位

适用于稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人无移位的Colles骨折）或全身情况差无法耐受手术者。操作要点：

1.复位时机：伤后6-8小时内（肿胀未完全形成）或肿胀消退后（伤后5-7天），避免在严重肿胀期强行复位加重软组织损伤。

2.复位方法：沿肢体纵轴牵引（对抗牵引）纠正短缩，手法推挤纠正成角/侧方移位，旋转畸形需通过触摸骨突标志（如股骨大转子、胫骨结节）或对比健侧肢体对线。

3.复位评估：复位后立即摄片，要求：①关节内骨折（如胫骨平台、肱骨髁间）移位＜2mm；②干骺端骨折成角＜10°（下肢）或15°（上肢）；③骨干骨折旋转＜10°（下肢）或20°（上肢），短缩＜1cm（成人下肢）。

（二）外固定技术

1.石膏固定：需塑形（如踝部“U”型压垫防止内外翻），范围需跨越骨折上下关节（如前臂骨折固定肘、腕关节），松紧度以能插入1指为宜。注意事项：抬高患肢、观察末梢血运（如出现剧烈疼痛、苍白/发绀，立即剪开石膏）。

2.支具固定：适用于稳定性骨折或术后辅助固定（如膝关节支具用于股骨髁上骨折术后），优点是可调节活动范围，早期进行关节功能锻炼。

3.牵引治疗：皮肤牵引（重量＜5kg，适用于儿童或老年股骨颈骨折）或骨牵引（颅骨牵引、胫骨结节牵引，重量为体重1/7-1/10），需定期调整牵引方向及重量，避免过度牵引导致骨不连。

四、手术治疗关键技术

（一）内固定选择

1.钢板螺钉：适用于干骺端骨折（如肱骨近端、桡骨远端）或需要绝对稳定的关节内骨折（如平台骨折）。操作要点：采用“桥接钢板”技术（避免广泛剥离骨膜