骨质疏松的诊疗指南.docxVIP

骨质疏松的诊疗指南

骨质疏松的诊疗需遵循规范化流程，涵盖风险评估、诊断、鉴别诊断、分层治疗及长期管理等环节，具体内容如下：

一、风险评估与筛查

1.目标人群：建议所有50岁以上人群将骨密度检测纳入常规体检；65岁以上女性、70岁以上男性，或50-64岁女性/50-69岁男性合并以下危险因素者需重点筛查：

-脆性骨折史（轻微外伤即发生骨折，如跌倒高度≤身高）；

-父母髋部骨折史；

-低体重（体重指数18.5kg/m2）；

-长期吸烟（≥10支/日）或过量饮酒（男性20g酒精/日，女性10g酒精/日）；

-性激素水平低下（如绝经早于45岁、双侧卵巢切除未补充激素）；

-长期使用影响骨代谢药物（如糖皮质激素3个月，剂量≥5mg泼尼松等效量/日；抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等）；

-慢性疾病（慢性肾病3期以上、类风湿关节炎、甲亢、甲状旁腺功能亢进等）。

2.风险量化工具：采用FRAX?工具计算10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肩部）及髋部骨折概率。骨量减少（T值-2.5~-1.0）或存在危险因素者，需结合FRAX结果决定是否启动药物治疗（通常10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%时建议治疗）。

二、诊断标准

1.骨密度（BMD）检测：双能X线吸收法（DXA）为金标准，检测部位推荐腰椎1-4、股骨颈或全髋。诊断标准基于T值（与同种族、同性别健康青年峰值骨量比较）：

-T值≥-1.0为正常；

--2.5T值-1.0为骨量减少；

-T值≤-2.5为骨质疏松；

-T值≤-2.5且合并≥1处脆性骨折为严重骨质疏松。

2.脆性骨折诊断：无暴力或轻微暴力（如跌倒从站立高度或更低）导致的骨折（如椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端骨折），即使BMD未达骨质疏松标准，也应诊断为骨质疏松。

三、鉴别诊断

需排除继发性骨质疏松，重点排查以下因素：

-内分泌疾病：检测血清25-羟维生素D（25-OHD）、甲状旁腺激素（PTH）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、皮质醇（8AM）及24小时尿游离皮质醇，排除维生素D缺乏、甲旁亢、甲亢、库欣综合征；

-慢性疾病：查肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、肝功能（转氨酶、白蛋白）、血清蛋白电泳（排除多发性骨髓瘤）；

-药物因素：详细询问长期用药史（如糖皮质激素、抗癫痫药、免疫抑制剂）；

-其他：女性需评估绝经状态及性激素水平（雌二醇），男性检测总睾酮（游离睾酮）。

必要时行骨转换标志物检测（如Ⅰ型胶原N端前肽P1NP、Ⅰ型胶原羧基端肽β-CTX），反映骨形成与吸收活性；X线检查可发现椎体压缩性骨折（需与陈旧性骨折鉴别）；骨扫描或MRI用于不明原因骨痛或怀疑肿瘤骨转移者。

四、分层治疗策略

（一）基础治疗

1.生活方式干预：

-营养支持：每日摄入钙1000-1200mg（牛奶300-500ml、深绿色蔬菜200g、豆制品100g可提供约600-800mg，不足部分补充钙剂）；蛋白质0.8-1.2g/kg体重（优质蛋白占50%以上）；避免高钠饮食（盐≤5g/日，钠摄入过多增加尿钙排泄）。

-运动处方：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）和平衡训练（如单腿站立、太极），改善肌肉力量与协调性，降低跌倒风险。

-环境调整：减少居家跌倒隐患（如移除地面杂物、安装扶手、使用防滑地砖）；外出穿防滑鞋，必要时使用助行器。

2.钙剂与维生素D补充：

-钙剂选择以碳酸钙（含钙量40%）或枸橼酸钙（含钙量21%，适用于胃酸缺乏者）为主，分次服用（每次≤500mg）以提高吸收率，避免与铁剂、甲状腺素同服（间隔≥2小时）。

-维生素D目标为血清25-OHD≥75nmol/L（30ng/mL）。普通维生素D（骨化醇）剂量：缺乏者（50nmol/L）给予800-2000IU/日，3个月后复查；维持期400-800IU/日。活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/日或阿法骨化醇0.5-1.0μg/日）适用于老年人、肾功能不全（eGFR60ml/min）或普通维生素D补充效果不佳者。

（二）抗骨质疏松药物治疗

根据骨折风险分层选择药物，优先考虑证据充分、疗效明确的药物，注重安全性与患者依从性。

1.骨吸收抑制剂（一线药物）

-双膦酸盐类：

-口服制剂：阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周），需晨起空腹用200ml清水送服，服药后30分钟内保持直立（避免躺卧），以减少