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功血临床诊疗指南

一、概述

功能失调性子宫出血（DysfunctionalUterineBleeding,DUB）是因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）神经内分泌调节异常引起的异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB），无子宫结构异常或全身器质性病变。根据排卵状态分为无排卵性功血（占70%-80%，多见于青春期和围绝经期）和排卵性功血（占20%-30%，多见于生育期）。临床表现为月经周期、经期、经量异常，需结合病史、查体及辅助检查综合诊断，治疗需个体化，目标为止血、调整周期、预防并发症及改善生活质量。

二、诊断标准与流程

（一）病史采集

重点关注出血特征：记录近3个月经周期的频率（周期≤21天或≥35天）、规律性（相邻周期差异＞7天）、经期长度（＞7天）、经量（需评估是否影响生活，如每2小时需更换卫生巾、出现血块或头晕）。同时需询问：

-既往治疗史（激素、刮宫、中药等）及疗效；

-避孕方式（如宫内节育器是否引起出血）；

-合并症（甲状腺功能异常、凝血功能障碍、肝肾疾病）；

-药物史（抗凝药、抗精神病药、激素类药物）；

-生育史（近期妊娠史需排除流产、宫外孕）；

-体重变化（肥胖或体重骤降影响HPO轴）；

-心理压力（应激可导致排卵障碍）。

（二）体格检查

1.全身检查：监测血压、心率（评估贫血程度）；观察皮肤黏膜有无苍白、瘀斑（提示贫血或凝血障碍）；检查第二性征发育（排除性发育异常）。

2.妇科检查：未婚女性行肛诊，已婚女性行双合诊或三合诊，重点触诊子宫大小、形态（排除肌瘤、腺肌病），附件区有无包块；观察宫颈有无赘生物、接触性出血（排除息肉、癌前病变）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：评估贫血程度（血红蛋白＜70g/L需紧急处理）；

-凝血功能：筛查血小板减少、凝血因子缺乏（如血友病、vonWillebrand病）；

-激素水平：月经第2-5天查FSH、LH、E2、T、PRL（基础状态）；黄体期（周期第21天）测P（＜3ng/mL提示无排卵）；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；

-妊娠试验（血/尿hCG）：排除妊娠相关出血（如不全流产、滋养细胞疾病）。

2.影像学检查：

-经阴道超声（TVS）：首选，需在出血间期或止血后3-5天检查，测量内膜厚度（绝经过渡期内膜＞5mm、生育期＞12mm需警惕增生），观察有无息肉（内膜局部增厚、血流异常）、肌瘤（低回声结节）；

-宫腔镜检查：适用于超声提示内膜异常（如回声不均、占位）、药物治疗无效或围绝经期患者，可直视下活检（诊断内膜增生、癌前病变的金标准）。

3.内膜活检：

-指征：年龄＞45岁、长期无排卵（＞6个月）、药物治疗无效、超声提示内膜增厚（＞12mm）或回声不均；

-方法：诊刮或宫腔镜下活检，需在月经前1-2天或出血6小时内进行（无排卵功血内膜呈增生期改变，排卵性功血可见分泌期与增生期内膜并存）。

（四）分类诊断

1.无排卵性功血：

-青春期：HPO轴未成熟，FSH低水平，无排卵，内膜受单一雌激素刺激增生，突破性出血（雌激素撤退或突破出血）；

-围绝经期：卵巢储备下降，卵泡对FSH敏感性降低，无排卵，E2波动大，内膜不规则脱落；

-临床表现：周期紊乱（20-90天）、经期延长（7-20天）、经量过多（＞80mL/周期），可伴贫血（头晕、乏力）。

2.排卵性功血：

-黄体功能不足（LPD）：黄体期缩短（＜11天），P分泌不足，内膜分泌反应不良；表现为周期缩短（＜21天）、不易受孕或早孕期流产；

-子宫内膜不规则脱落（IRWD）：黄体萎缩不全，P撤退延迟，内膜持续少量脱落；表现为经期延长（＞7天）、经后淋漓，基础体温（BBT）双相但下降缓慢。

三、鉴别诊断

需排除以下疾病：

1.妊娠相关出血：如先兆流产（hCG阳性、超声见孕囊）、异位妊娠（腹痛、hCG阳性、超声宫旁包块）、葡萄胎（hCG异常升高、超声“落雪征”）；

2.器质性病变：子宫肌瘤（经量多、经期长、超声见肌瘤结节）、内膜息肉（经间期出血、超声内膜局部增厚）、子宫腺肌病（进行性痛经、子宫增大）、宫颈癌（接触性出血、宫颈活检阳性）；

3.全身性疾病：血小板减少性紫癜（皮肤瘀斑、血小板＜100×10?/L）、甲状腺功能亢进（心悸、TSH降低）、肝肾衰竭（肝酶/肌酐升高）；

4.医源性因素：口服抗凝药（华法林）、放置IUD（术后3-6个月内点滴出血）、服用含雌激素保健品（