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病历质量培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录中首次记录完成时限为（）

A.患者就诊后1小时内

B.患者就诊后2小时内

C.患者就诊后30分钟内

D.患者就诊后即时完成

2.住院病历中，入院记录的完成时限为（）

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

3.首次病程记录中，“病例特点”部分应重点归纳的内容不包括（）

A.患者主诉、现病史的关键时间节点

B.阳性体征与有鉴别意义的阴性体征

C.辅助检查的阳性结果与重要阴性结果

D.患者的社会关系及经济状况

4.死亡记录的完成时限为（）

A.患者死亡后6小时内

B.患者死亡后12小时内

C.患者死亡后24小时内

D.患者死亡后48小时内

5.手术记录应由（）在术后（）内完成

A.第一助手；6小时

B.术者；24小时

C.住院医师；12小时

D.上级医师；48小时

6.抢救记录的完成时限为（）

A.抢救结束后即时

B.抢救结束后6小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

7.电子病历系统中，修改已归档病历需经（）批准

A.科主任

B.医务部门

C.患者本人

D.主治医师

8.下列不属于“危急值”报告内容的是（）

A.检验结果超出正常参考范围上限

B.可能危及患者生命的检查结果

C.需立即处理的异常影像表现

D.提示严重感染的血常规数据

9.病历中“主诉”的书写要求是（）

A.简明扼要，一般不超过20字

B.详细描述症状持续时间及演变过程

C.包含诊断名称（如“反复胸痛3年，加重1天”）

D.仅记录主要症状，不包含时间

10.上级医师首次查房记录的完成时限为（）

A.患者入院后24小时内

B.患者入院后48小时内

C.患者入院后72小时内

D.患者入院后1周内

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.病程记录中，病危患者至少（）记录1次，病重患者至少（）记录1次，病情稳定的患者至少（）记录1次。

3.手术安全核查制度需在（）、（）、（）三个时间点进行核查。

4.死亡病例讨论应在患者死亡后（）内完成，特殊病例（如存在医疗纠纷）应在（）内完成。

5.入院记录的内容包括（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）等。

6.电子病历的归档时间为患者（）或（）后，由医疗机构统一管理。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）

2.病历中上级医师修改时，可用刮擦、粘贴等方式覆盖原记录。（）

3.抢救记录应详细记录抢救时间（具体到分钟）、措施、用药、患者反应及参与抢救人员。（）

4.出院记录中“出院情况”需描述患者症状、体征、辅助检查结果及是否达到出院标准。（）

5.手术同意书中仅需患者本人签名，无民事行为能力患者可由其近亲属签署。（）

6.电子病历中，医师使用个人数字证书签名后，可由他人代为操作。（）

7.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）

8.输血治疗知情同意书应记录输血指征、输血风险及替代医疗方案。（）

9.病历中“现病史”需记录起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过及一般情况。（）

10.归档后的病历可以随意复制给无关人员查阅。（）

四、简答题（每题6分，共30分）

1.简述三级查房制度中各级医师的查房要求。

2.试述病程记录的主要内容。

3.列举5项病历书写中常见的缺陷类型。

4.说明手术记录与术后首次病程记录的区别。

5.简述“危急值”报告的流程及注意事项。

五、案例分析题（10分）

某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，于入院后30分钟行急诊PCI术，术后转入CCU。查阅病历发现以下问题：

（1）入院记录中“现病史”仅写“胸痛2小时”，未描述疼痛性质、部位、放射痛及伴随症状；