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2025年医保知识考试题库及答案：医保欺诈防范案例分析及法律法规试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.以下哪种行为不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确禁止的欺诈骗保行为？

A.虚开药品、医用耗材发票

B.通过伪造医疗文书、票据等手段骗取医保基金

C.定点医疗机构将其配备使用的药品、医用耗材回售给定点零售药店，并由该零售药店使用患者名义向医保部门骗取费用

D.报销符合规定的、由个人自付的部分医疗费用

2.根据医保政策规定，以下关于门诊慢性病、特殊病就医购药的说法，正确的是？

A.患者必须到定点零售药店购药才能报销

B.患者可以在非定点医疗机构就诊，但无法报销相关费用

C.患者需要持社会保障卡和相关病历资料在定点医疗机构或定点零售药店就医购药

D.门诊慢性病、特殊病的认定标准由患者自行决定

3.医保基金使用监督管理部门在履行职责时，可以采取的措施不包括？

A.查询、复制相关账目和原始凭证

B.向有关单位或者个人调查取证

C.暂停支付涉嫌欺诈的医保费用

D.直接对疑似违规的定点医药机构进行处罚

4.“虚构医疗服务”类型的医保欺诈行为，主要是指？

A.医疗机构或个人伪造诊疗记录，为参保人员提供从未发生过的医疗服务并骗取费用

B.定点医药机构超标准收费或自定项目收费

C.参保人员使用伪造的医保卡就医购药

D.定点零售药店销售假药、劣药

5.《中华人民共和国社会保险法》规定，用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收多少滞纳金？

A.万分之五

B.万分之十

C.千分之五

D.千分之十

二、判断题

1.参保人员因工作需要到外地短期居住，可以凭居住地证明在当地定点医疗机构就医并享受医保待遇。（）

2.定点医疗机构可以根据患者需求，随意放宽医保药品目录外用药的限制。（）

3.医保部门有权对定点医药机构的医保费用支出情况进行抽查和检查。（）

4.参保人员因特殊原因遗失社会保障卡，需要及时挂失并申请补办，否则可能影响医保待遇享受。（）

5.对医保欺诈行为，任何个人或单位都有权向医保部门或监察机关举报。（）

三、法律法规试题

1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定的，欺诈骗保行为人可能面临的法律责任形式。

2.根据相关法律法规，定点医药机构在医保基金使用方面需要履行哪些主要管理职责？

3.当参保人员对医保经办机构作出的具体行政行为不服时，依法可以通过哪些途径寻求解决？（请列举至少两种）

四、医保欺诈防范案例分析题

阅读以下案例材料，并回答问题：

某市居民张三，被诊断为糖尿病，属于医保规定的门诊慢性病管理范围。近期，张三在其居住地附近的定点社区卫生服务中心办理了慢性病复诊开药手续。医生为其开具了处方，包含目录内的胰岛素和目录外的某种营养补充剂。张三在缴费时，发现营养补充剂可以刷医保卡支付，便询问医生原因。医生解释称，这种营养补充剂对于糖尿病患者的血糖控制和并发症预防非常重要，是医院统一订购的“特殊药品”，使用医保基金支付符合规定。张三因此支付了包括该营养补充剂在内的全部费用，并成功获得了医保报销。事后，张三的邻居告知他，听说这种营养补充剂并非医保目录内药品，且价格远高于市场同类产品。邻居建议张三向医保部门反映情况。

问题：

1.该案例中，定点社区卫生服务中心的行为是否存在疑点？请具体分析。

2.如果张三决定向医保部门反映情况，他应该提供哪些证据或信息？

3.医保部门在接到此类反映后，通常会采取哪些调查步骤？可能从哪些方面入手核实？

4.请结合医保政策法规，分析该案例中可能涉及的医保欺诈风险或违规行为，并说明理由。

5.为防止类似情况发生，可以从哪些方面加强医保基金使用监管和宣传教育？

试卷答案

一、选择题

1.D

解析：选项A、B、C均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为。选项D描述的是参保人员正常享受医保政策，个人自付部分按规定报销，不属于欺诈骗保行为。

2.C

解析：医保政策通常规定，门诊慢性病、特殊病患者需在定点医疗机构或定点零售药店就医购药，并持有有效证件和病历资料。选项A、B、D的表述均不完全准确或不符合普遍规定。

3.D

解析：医保基金使用监督管理部门在调查处理时，拥有查询、复制账目凭证、调查取证、暂停支付涉嫌欺诈费用等权力。直接处罚需要经过法定程序和认定，不