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臨床決策分析

一、概述（一）臨床決策分析定義（二）臨床決策分析應遵循的原則（三）臨床決策分析程式（四）臨床決策分析方法（五）臨床決策分析用途

（一）臨床決策分析定義臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis，CDA）是指由醫務人員針對疾病的診斷和防治過程中風險（risk）與獲益（benefi）的不確定性（uncertainty），在充分調查已有證據（evidence），特別是必威体育精装版最佳證據的基礎上，結合自己臨床經驗和患者的實際情況，分析比較兩個或兩個以上可能的備選方案，從中選擇最優者進行臨床實踐的決策過程。臨床決策分析與傳統決策的最主要區別在於循證確定並評價備選方案。

（二）臨床決策分析應遵循的原則1.真實性即據以制訂及評價決策方案的依據必須是真實的，經過科學實驗驗證的；2.先進性即決策的全過程必須充分利用現代資訊手段，必須是在盡可能全面收集、並嚴格評價國內外證據的基礎上進行決策，使決策擺脫個體經驗的局限性；3.可行性即決策的目標和擬採取的措施合理、可行；4.最優性即決策過程中應遵循汰劣選優的原則。

（三）臨床決策分析程式1.提出決策的目標；2.收集和篩選資訊資料；3.擬訂決策備選方案；4.評估備選方案與選擇較滿意的決策方案；5.擬定實施步驟予以實施；6.通過資訊回饋予以必要的調整。

（四）臨床決策分析方法1.模型法，如決策樹分析法、Markov決策模型；2.閾值決策法，如診斷閾值決策、治療閾值決策等。

（五）臨床決策分析用途1.為疑難疾病確定最佳診斷治療措施；2.為個體疑難病例確定最佳診治方案。國外有文獻報告80%以上的臨床難題可通過臨床決策分析解決。

二、決策樹分析法（一）臨床決策背景——臨床案例（二）決策樹分析過程與方法

（一）臨床決策背景——臨床案例主訴：近一年來負重時髖關節疼痛，進行性加重。現病史：某女，63歲，家庭婦女，近8個月心絞痛持續存在，體力活動受限。近一年來負重時髖關節疼痛，進行性加重，骨科醫師檢查診斷為人工關節股部鬆動，很可能是無菌性炎症所致。既往史：有10年心絞痛歷史，8年前因原發性骨關節炎進行髖關節矯形術，術後曾發生肺血栓，已康復，矯形手術的效果比較滿意。8個月前曾患心肌梗死，經治療有所恢復，但心絞痛持續存在。

治療方案術後自由行走可能性仍靠輪椅行走可能性圍手術期死亡可能性手術治療（3種手術方案的構成）更換髖臼25%80%20%5%更換股骨65%60%40%10%更換髖臼+股骨10%45%55%15%保守治療病情未變可能性20%，加重並依靠輪椅80%表1臨床方案的有關文獻資料

（二）決策樹分析過程與方法1.明確決策問題，確定備選方案（decisionalternatives）首先對要解決的問題應該有清楚的界定，要反復修改，表達正確，不會引起歧義。在以上案例中，我們的問題是：對這個具體病人，手術治療是否優於保守治療。其次應該列出所有可能的備選方案。在決策樹上決策的選擇應用決策結（decisionnode）又稱選擇結（choicenode）來代表，決策結是決策樹上的一個表示可進行決策選擇的節點，通常用方框表示，每個備選方案用從方框引出的臂表示，在本例中，我們有2個決策備選方案：手術或保守治療，用兩條連接決策結的臂表示，決策結一般放在決策樹的左端（圖1）。

手術治療手術治療圖1決策結及決策臂

2.列出所有可能的直接結局及最終結局通過一系列決策結、機會結(chancenode)直至最終結局(finaloutcome)結的連結，展示事件的客觀順序。在我們的例子中，兩種備選方案的直接結局詳見表2。

備選方案結局保守治療未變加重手術治療更換髖臼圍手術期死亡效果差效果好更換股骨圍手術期死亡效果差效果好更換髖臼與股骨圍手術期死亡效果差效果好表2兩種備選方案的直接結局

不管選用何種備選方案，病人的最終結局取決於一系列的機會事件。在決策樹上受機遇控制的事件用機會結表示。機會結是決策樹上的一種節點，表示可能發生的機會事件。一般以圓圈符號表示。每一個作為結局的機會事件應用與圓圈連結的臂表示。受機遇控制的事件包括檢驗結果、診斷和治療結局等。不管機會結有多少個結局，從每個機會結引出的結局必須是互相擇斥的、明確的狀態，在各種狀態之間不能互相包容、涵蓋或交叉。決策樹的畫法是自左至右，最初的決策結在左端，從左至右機會結的順序應該依照事件的時間先後關係而定。最終結局應用結局結，一般用小三角形表示，放在決策樹最右端（圖2）。

0.2400.400.200.661非手術BA更換髖臼部A1效果好，P=0.80(1-0.05)=76%效果差，