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精神分裂症入院病历范文

患者张三，男性，32岁，未婚，汉族，公司职员，因“凭空闻声、多疑、行为紊乱1年余，加重伴攻击行为1周”于2023年10月15日由家属及社区民警强制送入我院精神科病房。病史由患者母亲提供（关系密切，陈述合作，可信度高）。

一、现病史

患者2022年6月无明显诱因逐渐出现异常表现：工作时频繁侧耳倾听，称“听到隔壁办公室有人议论我，说我能力差、爱打小报告”，起初家人以为是工作压力大未予重视。2022年9月症状加重，拒绝食用公司食堂饭菜，称“同事在菜里下了慢性毒药，我最近总头晕、乏力就是他们害的”，多次要求领导调岗未果后自行辞职。此后终日闭门不出，在家反复检查门窗，用胶带密封插座孔，称“防止他们安装监控”。2022年12月出现夜间喊叫，家属询问原因，患者称“有陌生人在窗外骂我，让我滚出这个小区”，曾持木棍敲打窗户，被邻居报警处理。2023年3月家属带其至当地医院就诊，诊断“精神分裂症”，予奥氮平5mg/日口服，患者服药3天后自行停药，称“药里被加了控制思维的成分”。

2023年5月起行为更加紊乱：将家中电视、手机砸毁，称“这些东西会发射脑电波控制我”；拒绝与家人交流，仅通过写字板传递信息（内容多为“别靠近我”“你们也是他们的人”）。近1周病情急剧恶化：10月8日无故掀翻餐桌，辱骂母亲“你和他们串通好的，想害死我”；10月12日持菜刀站在客厅，威胁“再过来就砍死你们”，母亲上前抢夺时被推倒在地致右手腕擦伤；10月14日社区民警接家属求助后联合120送诊，途中患者激烈反抗，咬伤1名民警手背（已接种破伤风疫苗）。病程中无高热、抽搐，无情绪高涨或低落持续超过2周，饮食以家属提供的未开封方便面为主，睡眠差（每日3-4小时），二便基本正常。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；2018年因急性阑尾炎行手术治疗（具体术式不详），术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；否认脑外伤、脑炎、癫痫等神经系统疾病史。

三、个人史

母孕期平顺（孕38周顺产），出生时无窒息抢救史；婴幼儿期发育正常（1岁独坐，1岁半行走，2岁说话）；小学至高中成绩中等，大学专科毕业（计算机专业）；2015年参加工作，任某科技公司软件测试员，病前工作认真，与同事关系一般；性格内向，朋友较少，无烟酒等不良嗜好；未婚，无恋爱史；病前无重大精神刺激（如失恋、失业等），近期无外出旅行或特殊生活事件。

四、家族史

母亲65岁，退休教师，2010年诊断“抑郁症”，服用舍曲林治疗5年，2015年自行停药，目前情绪稳定；父亲70岁，退休工人，体健；祖父已故（82岁，死因脑梗死），祖母78岁，体健；否认其他亲属精神疾病史（如双相障碍、精神发育迟滞等）。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，自动体位（约束状态下被动体位）；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

六、精神检查

一般表现：意识清晰，定向力完整（能正确回答时间、地点、人物）；接触被动，对医护人员提问多以“不知道”“别问我”回应，约束状态下身体紧绷，目光警惕；衣着不整（外衣反穿），头发蓬乱。

感知觉：存在言语性幻听（追问下承认“现在就能听到，有两个男人在说‘他快撑不住了’‘抓紧时间’”），未引出幻视、幻嗅；无感觉过敏或减退。

思维：

-思维形式：言语简短，回答切题性差（问“今天为什么来医院？”答“他们逼我的”），未引出思维松弛或破裂；

-思维内容：存在关系妄想（“护士走路声音大是在暗示我”）、被害妄想（“医生查房是来观察我中毒情况”）、物理影响妄想（“天花板有仪器在干扰我大脑”）；未引出夸大、自罪等妄想；

-逻辑障碍：认为“同事下毒→头晕→邻居监控→家人背叛”是“环环相扣的阴谋”，推理过程荒谬但坚信不疑。

情感：情感反应不协调（谈及“被下毒”时情绪激动，拍床板喊叫“他们不得好死”，但母亲提及“你小时候最乖了”时表情淡漠，目光呆滞）；无情感高涨或低落，无情感倒错。

意志行为：意志活动减退（拒绝进食医院餐，仅接受家属带来的未拆封面包），存在冲动行为（入院时试图踢打护士，被约束后仍反复挣扎）；无木僵、蜡样屈曲，无强迫动作。

自知力：完全缺乏（否认有病，称“我没疯，是你们