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精神科上级医师查房模板

患者张某，女性，32岁，已婚，教师，因“凭空闻声、怀疑被监视3月，加重伴自伤1周”于2023年10月15日收入我科。今日为入院第7日，责任医师汇报病例后，主任医师王某某（副主任医师职称，从事精神科临床工作20年）带领医疗组进行床旁查房，参与人员包括住院医师李某、规培医师赵某及实习医师陈某。

一、病例汇报（住院医师李某）

患者主因“凭空闻声、怀疑被监视3月，加重伴自伤1周”入院。现病史：3月前无明显诱因渐起失眠，称“半夜总听见窗外有人说我上课讲错了，学生家长在议论我”，起初未在意，后症状加重，诉“声音越来越清楚，是隔壁班张老师和校长的声音，说我收家长红包，作风有问题”。遂拒绝上课，在家拉上窗帘，称“窗外有摄像头，手机被监听”，多次要求丈夫检查家里是否装了监控。1月前出现情绪低落，常独自哭泣，称“活着没意思，大家都在看我笑话”，但无自杀行为。1周前因与丈夫争执后，用水果刀划伤左前臂（伤口长约2cm，未及肌腱），由家属送急诊缝合后转我科。

既往史：体健，无高血压、糖尿病史，无重大手术及脑外伤史。否认药物过敏史。个人史：排行长女，自幼成绩优异，大学毕业后任教于重点中学，工作认真，同事关系融洽。病前性格内向，追求完美。月经史：规律，末次月经2023年9月28日。婚育史：已婚5年，育有1子（4岁），夫妻关系和睦。家族史：母亲50岁时诊断“抑郁症”，经药物治疗后缓解，现未复发；否认其他精神疾病家族史。

入院后诊疗经过：入院时生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg），体格检查无阳性体征，神经系统检查未见异常。精神检查：意识清晰，接触被动，定向力完整；存在言语性幻听（诉“现在就能听见隔壁病房有人说我是坏老师”），内容为评论性、贬低性；被害妄想（坚信“医院也被他们买通了，护士打针时在药里下毒”）；情绪低落，情感反应与内心体验协调；意志活动减退（不愿起床、进食）；自知力缺乏，否认有病。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L）、心电图（窦性心律，正常心电图）均未见异常；头颅CT未见器质性病变；心理测评：MMPI提示偏执型精神分裂症倾向（Pa量表T分78），HAMD-24评分22分（中度抑郁），HAMA评分18分（中度焦虑）。

入院后予奥氮平10mgqn起始，3日内加至15mgqn，同时予劳拉西泮1mgbid改善焦虑，目前已用药6日。患者睡眠改善（夜间可睡6-7小时），幻听频率减少（由每日多次减至每日1-2次），但仍坚信“护士下毒”，昨日因拒绝输液与护士发生争执；情绪仍低落，进食量约为平时1/2，未再出现自伤行为。

二、床旁精神检查（主任医师王某某主导）

王主任：“小张，今天感觉怎么样？昨晚睡得好吗？”

患者（低头，搓手）：“还行，就是耳朵里还是有声音，说我不该来这里。”

王主任：“能具体说说是什么声音吗？男声还是女声？大概在说什么？”

患者：“男声，像我们学校保安的声音，说‘张老师被关疯人院了，活该’。”

王主任：“你觉得这些声音是从哪里来的？耳朵里还是脑子里？”

患者：“耳朵里，就像有人在我耳边说话。”

王主任：“你之前说有人监视你，现在还觉得医院里有摄像头吗？”

患者（警觉）：“有！我看到护士站墙上的摄像头在闪红光，就是他们用来拍我的。”

王主任：“如果现在和你一起检查病房，你觉得能找到摄像头吗？”

患者（摇头）：“他们藏得很隐蔽，你们看不到的。”

王主任：“最近心情怎么样？还觉得活着没意思吗？”

患者（眼眶发红）：“每天都想哭，觉得对不起孩子，他以后会被同学嘲笑有个疯妈妈。”

王主任：“有过再次伤害自己的想法吗？”

患者：“昨天想过用牙刷戳手腕，但护士一直看着我，没机会。”

王主任：“你觉得自己需要治疗吗？”

患者：“我没病，是他们逼我来的，但医生让我吃药，不吃他们会生气。”

查体补充：患者左前臂可见陈旧性缝合疤痕（长约2cm），无红肿渗液；心肺腹查体无异常；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

三、上级医师提问与指导（主任医师王某某）

1.关于诊断依据

王主任：“目前初步诊断考虑精神分裂症伴抑郁症状，依据是什么？需与哪些疾病鉴别？”

住院医师李某：“依据是存在典型的阳性症状（幻听、被害妄想），病程超过1个月，社会功能明显受损（无法工作、拒绝社交），无器质性疾病证据。需鉴别：①抑郁症：虽有情绪低落，但以精神病性症状为突出表现，且抑郁继发于幻觉妄想；②双相障碍：无躁狂或轻躁狂发作史；③躯体疾病所致精神障碍：已排除甲状腺功能异常、脑器质性病变。”

王主任（肯定