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精神科护理病历考核标准

精神科护理病历是反映护理过程、评价护理质量的重要依据，其考核需涵盖内容完整性、记录规范性及临床指导性等多维度要求。具体考核标准如下：

一、一般资料准确性与完整性

要求记录患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院方式（步行/搀扶/约束）、主诉（需体现精神症状核心，如“凭空闻声、怀疑被监视3月，加重伴拒食1周”）、现病史（需按时间顺序记录发病诱因、症状演变、外院诊疗经过及效果，如“2023年5月无明显诱因出现失眠，渐闻窗外有人议论自己‘作风不好’，7月起拒绝进食，称‘饭菜有毒’，外院予奥氮平5mg/日，症状未缓解”）、既往史（含躯体疾病史如高血压、糖尿病，精神疾病史需注明诊断、治疗周期及复发次数）、家族史（三代内精神疾病患病情况，如“母亲曾诊断‘抑郁症’，未系统治疗”）、过敏史（明确记录药物、食物过敏类型及反应，如“青霉素皮试阳性，输注后出现皮疹”）。所有信息需与医疗病历核对一致，无缺项、错项。

二、护理评估全面性与动态性

护理评估需覆盖生理、心理、社会功能三大维度，且入院时、治疗中、出院前均需记录，体现病情演变。

1.生理评估：需记录生命体征（入院时及危重症患者每4小时测量，体温≥38℃者每2小时测量）、营养状况（通过体重、BMI、饮食记录综合评估，如“身高165cm，体重42kg，BMI15.5，近1周每日进食约150g流食，拒绝固体食物”）、睡眠情况（入睡时间、夜间觉醒次数、总睡眠时间及质量描述，如“22:00上床，辗转至2:30入睡，夜间觉醒4次，总睡眠约3小时，晨起诉‘头痛、乏力’”）、排泄情况（大便频率及性状，如“3日未排便，腹部稍膨隆，无压痛”；小便次数及量，如“夜尿4次，每次约100ml”）、躯体症状（重点记录自伤/自杀行为细节，如“入院前1日用牙刷划伤前臂，伤口长2cm，深约0.5cm，已缝合”；攻击行为如“昨日与病友因抢电视遥控器发生争执，推搡他人致对方跌倒”）、药物不良反应（按量表评估，如“服用利培酮后出现手抖、颈部后仰，锥体外系反应量表（ESRS）评分4分”）。

2.心理评估：需详细记录精神症状内容（如“主诉‘每天听到3-5次男声骂我‘废物’，有时让我‘跳楼’”，存在命令性幻听；坚信“护士在水里下毒药”，有被害妄想）；认知功能（定向力：“时间定向：知道今日是2023年10月5日，但说不清具体月份；地点定向：能识别病房，但分不清科室”；记忆力：“近记忆减退，不能回忆昨日早餐内容；远记忆：能回忆童年上学经历”；注意力：“交谈中频繁低头看手，无法完成‘100-7’连续减法”）；自知力（如“否认有病，称‘吃药是为了让家属安心’”）；心理需求（如“希望女儿每日视频通话，担心‘被家人抛弃’”）。

3.社会功能评估：需记录家庭支持（家属联系方式、探视频率及支持意愿，如“配偶每周探视3次，带水果及换洗衣物；父母因‘丢人’拒绝探视”）、社会关系（病前朋友联系情况，如“病前有5名常联系朋友，目前仅1人偶尔发消息”）、工作/学习能力（如“病前为公司会计，能独立完成报表；目前无法集中注意力，仅能填写简单表格”）、经济状况（医疗费用支付方式及家庭负担，如“医保报销60%，自费部分每月约2000元，家庭月收入5000元，负担较重”）、环境适应能力（如“入院3日仍拒绝参与工娱活动，称‘人多烦躁’，要求‘回家’”）。

三、护理诊断准确性与逻辑性

护理诊断需基于评估结果，使用NANDA-I规范术语，明确相关因素及诊断依据，按优先顺序排列（危及生命的诊断优先）。常见诊断及考核要点如下：

-有自伤/自杀的危险（与命令性幻听、严重抑郁情绪有关）：诊断依据需具体（如“主诉‘耳边声音让我撞墙’，昨日试图用头撞门，被制止”）。

-不依从行为（与自知力缺乏、药物副作用有关）：依据需体现行为表现（如“入院5日拒绝服用喹硫平，称‘吃了会变傻’”）。

-营养失调：低于机体需要量（与被害妄想致拒食有关）：需记录客观数据（如“体重较入院下降3kg，血清白蛋白32g/L”）。

-睡眠型态紊乱（与焦虑情绪、环境改变有关）：需描述具体表现（如“连续4夜入睡困难，每晚仅睡2-3小时”）。

四、护理计划合理性与可操作性

护理计划需针对主要护理诊断，目标符合SMART原则（具体、可测量、可实现、有时限、相关），措施具有个体化及多学科协作性。

1.目标设定：需具体量化（如“3日内自杀意念频率降低至每日≤2次”“1周内每日进食量达500g（固体食物≥300g）”）。

2.护理措施：需体现针对性（如针对“有自伤危险”的患者，措施包括“24小时专人陪护，每15分钟巡视记录；移除病房锐器，床栏加护垫；每日3次心理疏导，引导表达幻听内容”）；可操作性（如“指导家属使