危急值病历书写模板.docx

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危急值病历书写模板

患者张三,男性,68岁,住院号2023080156,于2023年8月15日10:30因“反复胸闷胸痛3年,加重伴气促2小时”收入心血管内科,3床。入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级(NYHA分级);2.2型糖尿病;3.高血压病3级(极高危组)。患者既往有吸烟史30年(20支/日),已戒2年;饮酒史20年(白酒约100ml/日),已戒1年。否认药物过敏史。入院时查体:体温36.5℃,脉搏98次/分,呼吸22次/分,血压158/96mmHg,神志清楚,精神差,半卧位,口唇轻度紫绀,颈静脉无怒张,双肺底可闻及细湿啰音,心界向左下扩大,心率98次/分

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