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窝沟封闭知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________年_________月_________日

家长/监护人姓名：_________与患者关系：_________联系方式：_________

一、窝沟封闭操作概述

窝沟封闭是一种预防牙齿龋病（蛀牙）的非创伤性口腔保健技术，通过将流动性好、可固化的封闭材料（主要成分为树脂或玻璃离子）涂布于牙齿表面的窝沟点隙内，形成一层保护性屏障，隔绝细菌、食物残渣及酸性物质对牙体硬组织的侵蚀，从而降低窝沟龋的发生风险。该操作无需磨除牙体组织，适用于牙齿窝沟较深、龋病易感性高的人群，尤其以儿童和青少年新萌出的恒磨牙为主要适应对象。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（满足以下任意一条即可）

1.牙齿窝沟深且狭窄（可通过探针检查确认窝沟能卡住探针尖端），自洁作用差，难以通过日常刷牙彻底清洁；

2.对侧同名牙（同一位置对称的牙齿）已发生龋坏（无论是否治疗），提示当前牙齿存在高龋病风险；

3.第一恒磨牙（六龄齿）完全萌出（龈缘与咬合面平齐）且尚未发生龋坏，通常萌出后6个月内为最佳封闭时机（约6-7岁）；

4.第二恒磨牙（十二龄齿）完全萌出（约11-13岁），窝沟形态复杂且口腔卫生习惯较差；

5.乳磨牙窝沟深且儿童配合度良好（需结合家长意愿及医生评估，通常适用于3-5岁儿童）。

（二）禁忌症（存在以下情况暂不建议进行）

1.牙齿窝沟已发生龋坏（包括肉眼可见的黑褐色改变或探诊有软质龋坏组织）；

2.牙齿窝沟浅平、宽大（探针无法卡住窝沟），自洁作用良好，龋病风险低；

3.牙齿尚未完全萌出（部分牙冠仍被牙龈覆盖），可能因牙龈组织覆盖影响封闭效果或导致材料脱落；

4.患者对封闭材料成分（如树脂中的甲基丙烯酸酯类、玻璃离子中的氟化物等）明确过敏（需提前告知医生过敏史）；

5.患者无法配合完成操作（如严重哭闹、无法保持张口状态、有不自主吞咽或呕吐反射过强等情况）。

三、操作流程说明

窝沟封闭操作需严格遵循标准化步骤，具体流程如下：

1.牙齿清洁：使用小毛刷或橡皮杯蘸取不含氟的清洁糊剂（如浮石粉），彻底清除牙齿表面的软垢、菌斑及食物残渣，重点清洁窝沟区域。若存在色素沉着或顽固污渍，可配合低速手机轻轻打磨（仅接触牙面，不磨除牙体组织）。

2.酸蚀处理：用棉卷或吸唾器隔离术区，确保牙齿表面干燥无唾液污染。将酸蚀剂（通常为30%-40%的磷酸凝胶）均匀涂布于窝沟及咬合面1/3区域，酸蚀时间根据牙齿类型调整：恒牙酸蚀15-30秒，乳牙酸蚀时间可延长至60秒（需严格控制时间，避免过度酸蚀导致牙釉质脱矿）。

3.冲洗与干燥：酸蚀后立即用蒸馏水或去离子水彻底冲洗10-15秒，确保酸蚀剂完全清除。使用无油压缩空气吹干牙面，时间约20-30秒，至牙面呈现白垩色（酸蚀后的正常反应），若仍有光泽或发暗，提示干燥不彻底或唾液污染，需重新清洁、酸蚀。

4.涂布封闭剂：取适量封闭剂（树脂类需用专用注射器，玻璃离子类需调拌均匀），用小毛刷或细探针将材料沿窝沟流入，确保完全覆盖窝沟并超出窝沟边缘1mm左右。若窝沟过深，可分两次涂布，避免气泡产生。

5.光照固化（仅树脂类封闭剂）：使用符合标准的光固化灯（波长430-490nm，功率≥400mW/cm2），灯头距封闭剂表面1-2mm，光照时间根据材料说明调整（通常20-40秒）。光照时需覆盖整个封闭区域，避免遗漏。

6.检查与调磨：固化后用探针检查封闭剂边缘密合度（探针尖无法插入为合格），若存在气泡、缺损或咬合高点（患者咬合时感觉早接触），需用细砂石或抛光钻轻轻调磨，确保咬合舒适。

四、潜在风险与并发症

尽管窝沟封闭是安全性较高的操作，但仍可能出现以下风险（已充分评估并制定应对措施）：

1.封闭剂脱落（最常见）：

-原因：操作中唾液污染（如棉卷移位、患者吞咽）、酸蚀不充分或过度冲洗、封闭剂涂布不完整、咬合压力过大（如患者有紧咬牙习惯）。

-表现：封闭剂部分或全部脱落，牙齿窝沟重新暴露。

-应对：若脱落发生在术后1周内，多因操作失误，可免费重新封闭；若术后长期（3个月以上）脱落，需评估口腔卫生习惯及咬合情况，重新封闭并加强健康指导。

2.过敏反应（罕见）：

-原因：对封闭剂中的树脂单体、引发剂或玻璃离子中的氟化物过敏（过敏体质者风险略高）。

-表现：口周皮肤红肿、瘙痒，口腔黏膜充血，严重者可能出现恶心、皮疹。

-应对：立即停止操作，清除未固化材料，局部用生理盐水冲洗，必要时口服抗组胺药物（如氯雷他定），