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顶岗实习学生监护人知情同意书

为保障顶岗实习学生的合法权益，明确各方责任义务，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》《职业学校学生实习管理规定》等相关法律法规，经学生本人、监护人、就读学校（以下简称“学校”）与实习单位（以下简称“单位”）四方协商一致，就学生参加顶岗实习事宜达成如下知情同意条款：

一、实习基本信息确认

1.学生信息：姓名______，性别______，身份证号________________________，就读于______学校（统一社会信用代码：________________）______专业______班级，学号______，联系电话______（学生）、______（监护人）。

2.实习单位信息：单位名称______，注册地址______，实际办公/生产地址______，法定代表人______，统一社会信用代码________________，主营业务范围______，行业资质证书（如有）：______（证书名称及编号）。

3.实习岗位及内容：学生实习岗位为______（如机械制造专业可填写“数控车床操作岗”“工艺辅助岗”；护理专业可填写“临床护理辅助岗”“康复护理观察岗”），具体工作内容包括：①______（如设备基础操作、参数记录）；②______（如病历整理、患者基础护理）；③______（如产品质量初检、生产数据统计）。实习内容与学生所学专业高度关联，不涉及与专业无关的简单重复劳动或高危作业。

4.实习期限：自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______个月（含岗前培训______个工作日）。

5.工作时间与休息：实行标准工时制，每日工作时间不超过8小时（含1小时用餐休息），每周工作不超过40小时；因生产经营需要安排加班的，需提前3日书面告知学生及监护人，且每日加班不超过1小时（特殊情况不超过3小时），每月累计不超过36小时，加班期间单位按______元/小时标准支付补贴（或按当地最低小时工资标准1.5倍执行）。学生有权拒绝非必要加班，单位不得以此为由降低实习评价或单方终止实习。

二、实习单位保障措施

1.资质与环境：单位已通过______（如安全生产标准化三级、ISO9001质量体系）认证，生产/办公场所符合《______行业作业安全规范》（具体标准名称及编号），配备消防设施、应急通道、防护装备（如护目镜、绝缘手套、防砸鞋等），定期开展安全检查并记录存档。

2.培训与指导：单位为学生配备______（姓名，岗位______，从业经验______年）作为实习导师，负责日常工作指导；上岗前须完成______学时安全培训（内容包括岗位操作规程、应急处置、职业危害防护等），经考核合格后方可上岗；实习期间每月至少组织1次专业技能培训（如设备维护、软件操作）。

3.权益保障：

（1）实习补贴：单位按月支付实习补贴，标准为______元/月（不低于当地月最低工资标准的80%），发放时间为每月______日（遇节假日顺延），通过______（银行转账/现金）方式支付，学生需签署补贴签收单。

（2）保险购买：单位为学生购买______（如“实习责任保险”“意外伤害保险”），保险期限覆盖整个实习周期，保额为：意外身故/伤残______万元，意外医疗______万元（免赔额______元，赔付比例______%），具体条款以保险合同为准。

（3）劳动保护：单位免费提供符合国家标准的劳动防护用品（清单：______），定期更换；不得安排学生从事《未成年工特殊保护规定》中禁忌的劳动（如矿山井下、有毒有害、国家规定的第四级体力劳动强度的劳动）。

三、学生与监护人权利义务

1.学生义务：

（1）遵守单位规章制度，严格执行岗位操作规程，保守单位商业秘密（包括但不限于技术方案、客户信息、生产流程），实习结束后归还单位提供的工具、资料、设备等物品。

（2）每日记录实习日志（内容包括工作内容、问题总结、学习收获），每月向学校实习指导教师提交书面实习报告，配合学校开展实习检查。

（3）如实向监护人、学校报告实习期间的工作情况、身体状况及心理状态，如遇安全隐患、权益受损等问题，应立即向导师、学校或监护人反馈。

2.监护人义务：

（1）确认学生身体健康状况适合实习岗位要求（附《学生健康状况声明书》，需包含近期体检______医院，日期______，结论______），无______（如心脏病、癫痫、高度近视等）影响岗位安全的疾病或隐疾。

（2）配合学校、单位开展学生管理，实习期间保持通讯畅通（监护人联系电话：_