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门诊外科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系方式：________________________病案号：__________

经门诊及辅助检查，您目前诊断为：__________（如“右足踇趾甲沟炎（慢性反复发作型）”“左前臂皮脂腺囊肿（直径3.5cm，感染控制期）”“右耳前皮肤痣（直径0.8cm，形态不规则，活检提示交界痣）”等具体诊断）。根据您的病情，经科室讨论及综合评估，建议行__________手术（如“右足踇趾部分甲床切除术+甲沟成形术”“左前臂皮脂腺囊肿切除术”“右耳前皮肤痣扩大切除术+局部皮瓣转移术”等具体术式）。为保障您的知情权利，现向您详细说明手术相关事项，请您认真阅读并理解后签署本同意书。

一、手术必要性及预期目标

您目前的病情特点为：__________（需结合具体诊断描述，如“右足踇趾甲缘反复红肿、疼痛伴脓性分泌物3年，曾3次因急性感染就诊，经口服抗生素及局部换药后缓解，但2-3月内复发；本次发作已1周，局部可见甲缘嵌入皮肤，甲周肉芽组织增生，影响日常行走”“左前臂包块发现2年，近期增大至3.5cm×2.8cm，表面皮肤无破溃，B超提示囊性占位，内见分隔及强回声光点，考虑皮脂腺囊肿可能，因位于活动部位（前臂伸侧），存在反复摩擦感染风险”“右耳前皮肤痣自幼存在，近6月体积增大（直径由0.5cm增至0.8cm），颜色不均（棕黑色与淡褐色相间），边缘不规则，皮肤镜检查提示色素网络紊乱，活检病理回报‘交界痣，部分细胞增生活跃’，存在潜在恶变风险”）。

保守治疗（如药物、换药、观察等）的局限性为：__________（对应描述，如“甲沟炎反复发作与甲缘解剖异常相关，单纯抗感染治疗无法纠正甲床畸形，复发率高达80%以上”“皮脂腺囊肿为皮脂腺导管阻塞所致，囊壁存在时无法通过药物消除，且随体积增大，感染概率增加（年感染风险约15%-20%），感染后可能形成窦道或瘢痕增生”“交界痣细胞增生活跃提示有向恶性黑色素瘤转化的潜在风险（年恶变率约0.5%-1%），且位于头面部暴露部位，紫外线刺激可能加速进展”）。

本次手术的主要目的为：__________（如“切除病变甲床及嵌入皮肤的甲缘，重建甲沟正常解剖结构，降低复发率（术后1年复发率可降至5%以下）”“完整剥离囊肿壁，避免残留导致复发（完整切除后复发率2%）”“扩大切除痣体及周围0.5cm正常皮肤（根据病理类型调整切缘），降低恶变风险，同时通过局部皮瓣转移修复创面，减少瘢痕挛缩影响外观”）。

预期效果：__________（如“术后2周创面愈合，1月后可恢复正常行走，复发概率显著降低”“术后1周拆线，切口一期愈合，局部无包块残留”“术后病理若提示切缘阴性（无异常细胞残留），则随访5年无复发视为临床治愈；皮瓣存活后外观改善，瘢痕不明显”）。

二、手术风险及可能出现的并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管医生将严格遵循操作规范并采取预防措施，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）与麻醉相关的风险

本次手术拟采用__________麻醉（如“局部浸润麻醉”“神经阻滞麻醉”）。麻醉相关风险包括但不限于：

1.麻醉药物过敏反应（发生率约0.01%-0.1%）：表现为皮疹、瘙痒、心悸，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克（需立即抢救，如肾上腺素注射、气管插管等）。

2.局部麻醉药毒性反应（发生率约0.05%-0.2%）：因药物吸收过快或误入血管导致，表现为口舌麻木、头晕、抽搐，严重时可致心律失常。

3.麻醉效果不全（发生率约2%-5%）：可能因局部组织水肿、解剖变异等导致术区仍有疼痛，需追加麻醉药物或调整麻醉方式。

（二）术中可能出现的风险

1.出血：手术区域血管丰富（如头面部、四肢远端）或病变与血管粘连时，可能出现术中出血（发生率约5%-10%）。多数为渗血，可通过压迫、电凝止血；若损伤较大血管（如甲床动脉分支），可能需缝扎止血；极少数情况下（发生率0.5%）出血难以控制，需转为住院进一步处理（如血管栓塞、缝合止血）。

2.邻近组织损伤：手术部位解剖结构复杂时（如耳前区域有面神经分支、甲沟附近有趾神经），可能因组织粘连、变异等导致神经、肌腱或软骨损伤（发生率约0.5%-2%）。例如：耳前痣切除时可能损伤耳大神经分支（导致局部皮肤麻木）；甲沟炎手术可能损伤趾神经末梢（导致术区皮肤感觉减退）。

3.病变性质与术前判断不符：部分病变（如皮肤痣、皮下包块）可能存在术前检查（如B超、活检）的局限性，术中快速冰冻病理若提示恶性（如黑色素瘤