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跟腱断裂病历书写模板

患者张XX，男性，32岁，汉族，职业为篮球教练，于2024年3月15日16:30由急诊步行（家属搀扶）入院。

主诉：右踝部突发疼痛、活动受限伴局部肿胀1小时。

现病史：患者于今日15:20在篮球训练中完成跳跃上篮动作，落地时右足前脚掌先触地，随后自觉右踝后方“啪”一声脆响，随即出现右踝部剧烈锐痛，无法继续站立及行走，伤后立即停止活动，同伴观察到右踝后方局部凹陷，家属予冰袋外敷（未包裹，持续约10分钟）后由120送至我院急诊。病程中无意识丧失、恶心呕吐，无下肢麻木、皮肤感觉异常，无踝关节脱位感，未自行服用止痛药物。伤后至就诊前右踝疼痛呈持续性，静息状态下疼痛评分（VAS）6分，尝试主动跖屈时疼痛加剧至8分，肿胀进行性加重，范围由跟腱区向小腿下段及足背蔓延。否认伤前踝关节发热、晨僵、活动弹响等前驱症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2020年因“左踝关节扭伤”于外院行石膏固定4周，愈后无后遗症；否认跟腱炎、痛风性关节炎等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术史；否认输血史；自诉“青霉素”过敏（具体反应为皮疹，未系统治疗），余药物无过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事篮球教练工作8年，每周规律进行篮球训练4-5次（每次1.5-2小时），近期训练强度未改变；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约300ml）；否认吸毒史；否认职业性化学物质、放射性物质接触史。

婚育史：未婚，否认性生活及生育史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及跟腱相关疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/78mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢查体见专科情况。

专科检查：右下肢制动位，无短缩、成角畸形。右小腿下段至足背明显肿胀（周径测量：右踝上10cm处周径32cm，左侧同部位28cm；右内踝上5cm处周径26cm，左侧同部位22cm），跟腱区（腓肠肌肌腱与跟骨止点间）可见局限性瘀斑（范围约4cm×3cm），局部皮肤温度稍高，无张力性水疱。触诊：跟腱中点偏远侧（距跟骨止点约5cm）可及明显凹陷（凹陷长度约2cm），压痛（+++），未触及骨擦感及异常活动；腓肠肌肌腹无明显压痛，挤压腓肠肌时右足无跖屈动作（Thompson试验阳性）。动诊：右踝关节主动跖屈不能（肌力0级），被动跖屈可完成（活动度-5°至30°，左侧为-10°至45°），背伸活动正常（20°，左侧25°）；足趾主动屈伸活动正常，无肌力减退。感觉：右踝及足背皮肤痛觉、触觉正常，胫后动脉搏动可触及（右侧+，左侧++），足背动脉搏动对称（右侧++，左侧++）。左下肢及双上肢未见异常。

辅助检查：

1.急诊右踝正侧位X线（2024-03-1516:00）：右侧跟骨、距骨、胫骨远端未见骨折线及脱位征象，踝关节间隙正常，跟腱区软组织肿胀。

2.右踝高频超声（2024-03-1516:20）：跟腱连续性中断，断端位于跟骨止点近端约5cm处，近端回缩至腓肠肌肌腹远端（断端分离约2.5cm），断端间可见低回声血肿（范围约3cm×2cm×1.5cm），周围软组织水肿；CDFI示断端周边血流信号稍增多，未见明显动静脉瘘。

3.血常规（2024-03-1516:40）：WBC8.2×10?/L，NEUT%68.5%，HGB145g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT34.5s，FIB3.2g/L；D-二聚体0.3mg/L；随机血糖5.8mmol/L；肝肾功能、心肌酶谱未见异常。

初步诊断：右跟腱完全断裂（急性闭合性）。

鉴别诊断：

1.跟腱部分断裂：多表现为主动跖屈肌力减弱（肌力3-4级），Thompson试验阴性或弱阳性，超声可见跟腱部分纤维连续性中断但整体结构未完全分离。本例患者Thompson试验阳性、超声提示完全中断，可排除。

2.腓肠肌撕裂：好发于肌腹与肌腱移行处（小腿中下段），压痛点位于肌腹而非跟腱区，主动跖屈时疼痛明显但仍可完成部分动作，超声可见腓肠肌肌纤维断裂，跟腱连续性完整。本例压痛局限于跟腱区，超声未见腓肠肌损伤，可排除。

3.踝关节外侧副韧带损伤：多有内翻扭伤史，压痛点位于外