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必威体育精装版病历书写规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医师进行正确诊断、抉择治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，更是重要的法律依据。以下为你详细介绍病历书写的规范内容。

基本要求

内容真实性：病历必须客观、真实、准确、完整、及时、规范地记录患者的病情和诊疗过程。医师应亲自诊查患者，如实反映病情，不得臆造或虚构内容。这是病历书写的首要原则，因为虚假的病历可能导致错误的诊断和治疗，严重影响患者的健康，同时在医疗纠纷中也会使医疗机构和医务人员面临严重的法律后果。

格式规范性：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应按照规定的格式和内容进行，项目齐全，层次分明，重点突出，条理清晰。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等，每个部分都有其特定的格式和要求。

语句准确性：病历书写要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇和语句。例如，描述体温时应具体到数值，如“体温38.5℃”，而不是“体温偏高”。

修改严谨性：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。这一要求保证了病历的原始性和可追溯性，防止篡改病历的情况发生。

签名完整性：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。签名不仅是对病历内容负责的体现，也是确定责任主体的重要依据。

时限及时性：及时书写病历是保证病历真实性和准确性的重要环节。门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

门（急）诊病历书写规范

一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医生全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。例如，了解患者的职业可以判断其是否可能因工作环境导致某些疾病。

就诊时间：准确记录就诊的年、月、日、时、分，急诊病历应注明到分钟。这对于判断疾病的发展过程和治疗的时效性非常重要，特别是在一些急性疾病的诊断和治疗中。

主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。主诉是病历的重要组成部分，它引导医生关注患者的主要问题，为进一步的诊断和治疗提供方向。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。例如，对于一位因腹痛就诊的患者，现病史应详细描述腹痛的起始时间、部位、性质、程度、缓解因素等。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。了解既往史可以帮助医生判断患者当前疾病与过去疾病的关系，避免使用过敏药物等。

体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、四肢等主要阳性体征和必要的阴性体征。体格检查是医生获取患者身体状况信息的重要手段，通过详细的检查可以发现潜在的疾病线索。

辅助检查：记录本次就诊前已经做过的与本次疾病相关的检查结果。如实验室检查、影像学检查等。这些检查结果可以为医生的诊断提供客观依据，避免不必要的重复检查。

诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应明确、规范，尽量使用国际疾病分类标准中的疾病名称。对于一时难以明确诊断的患者，可写初步印象或待查，并应在诊断后面注明“待查”字样，同时应列出可能性较大的疾病名称。

处理意见：包括进一步的检查项目、治疗措施（药物治疗应注明药名、剂量、用法等）、饮食及休息要求、复诊时间等。处理意见应具体、可行，便于患者理解和执行。例如，对于一位高血压患者，处理意见应包括降压药物的名称、剂量、服用方法，以及饮食上的低盐要求和定期复诊的时间。

医师签名：由接诊医师签名，以明确责任。

住院病历书写规范

入院记