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隆鼻手术知情同意书
患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________
联系方式:__________病历号:__________
一、手术基本情况
本次拟实施手术名称为“隆鼻术”(含术式:根据患者具体情况选择假体隆鼻、自体软骨隆鼻、注射隆鼻或联合术式,具体术式以术中实际操作为准)。手术目的为改善鼻部形态(包括但不限于鼻梁高度、鼻尖突出度、鼻翼宽度、鼻小柱长度等),或矫正先天性/后天性鼻部畸形(如鞍鼻、驼峰鼻、鼻外伤后畸形等)。
手术主刀医师:__________(执业医师资格证号:__________),
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