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华北科技学院医院留观知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________学号/工号：__________联系方式：__________现住址（校内宿舍/校外住址）：__________

根据您当前的病情（主诉：__________；现病史：__________；体格检查：__________；辅助检查结果：__________；初步诊断：__________），经华北科技学院医院（以下简称“本院”）医生评估，您目前病情存在不稳定性或潜在风险（具体表现为：__________，如__________），需在本院留观进一步观察病情变化、完善相关检查并实施针对性治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明留观期间的医疗措施、潜在风险及相关注意事项，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、留观期间的医疗措施

1.生命体征监测：留观期间，医护人员将根据病情需要，每__________（如30分钟、1小时、2小时）监测您的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，并记录病情变化。若生命体征出现异常（如血压持续低于90/60mmHg、体温超过39.5℃等），将立即启动应急预案。

2.实验室及辅助检查：为明确诊断或评估病情进展，可能需进行血常规、尿常规、血生化（如血糖、电解质）、心电图、影像学（如胸部X线、腹部超声）等检查。具体检查项目将根据病情动态调整，检查前医护人员会向您说明检查目的、方法及注意事项（如空腹要求、检查禁忌等）。

3.药物治疗：根据病情需要，可能使用抗感染、退热、镇痛、补液、解痉等药物。用药前将核对您的过敏史（请务必如实告知），若为静脉给药，将观察穿刺部位有无红肿、渗液，并监测用药后反应（如皮疹、恶心、心悸等）。

4.对症支持治疗：针对您的症状（如呕吐、腹泻、呼吸困难等），将采取相应措施（如止吐、止泻、吸氧、心电监护等）。若出现意识障碍、抽搐等紧急情况，将立即进行急救处理（如开放气道、心肺复苏等）。

5.多学科协作：若病情复杂或超出本院诊疗范围，将联系上级医院专科医生（如急诊科、内科、外科等）进行远程会诊或转诊，转诊前将向您及家属说明转诊原因、目的地及途中风险。

二、留观期间的潜在风险及应对

尽管本院医护人员将严格遵循诊疗规范实施医疗行为，但医学存在局限性，留观期间仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

1.病情变化风险：部分疾病早期表现不典型（如急性阑尾炎初期可能仅表现为上腹痛），可能在留观期间出现病情加重（如体温持续升高、腹痛范围扩大、意识状态改变等），甚至发展为严重并发症（如感染性休克、消化道出血、癫痫持续状态等）。若出现上述情况，医护人员将立即采取抢救措施，并视情况转诊至上级医院。

2.检查与治疗相关风险：

-静脉穿刺可能导致局部疼痛、淤血、静脉炎，极少数情况下可能出现穿刺部位感染；

-影像学检查（如X线）存在微量辐射，但单次检查辐射剂量在安全范围内；

-药物可能引起过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难）、胃肠道反应（如恶心、呕吐）或肝肾功能异常（需定期复查相关指标）；

-特殊检查（如腰椎穿刺）可能出现穿刺部位疼痛、低颅压性头痛等，需严格遵循检查后注意事项（如去枕平卧4-6小时）。

3.留观环境相关风险：留观室为开放或半开放空间，可能存在噪音、人员流动等影响休息的情况；若您需离室（如如厕、检查），需告知医护人员并由家属/陪同人员协助，避免单独行动时发生跌倒、晕厥等意外。

4.不配合留观的风险：若您擅自离院或拒绝监测、检查、治疗，可能导致病情延误（如未及时发现电解质紊乱引发心律失常）、诊断困难（如未完善血常规检查遗漏细菌感染）或预后不良（如未控制的高血压引发脑出血），相关后果需自行承担。

三、您的权利与义务

您的权利：

1.有权了解病情现状、留观目的、医疗措施及潜在风险，若有疑问可随时向主管医生或护士咨询；

2.有权在充分知情的前提下，对检查、治疗方案提出异议或拒绝（需签署书面拒绝意见），但需知悉拒绝可能带来的风险；

3.有权要求医护人员对个人隐私（如病情、检查结果）予以必威体育官网网址，未经您同意，不向无关人员透露（法律规定需上报的传染病等特殊情况除外）；

4.有权对医护人员的服务质量进行监督，若发现违反诊疗规范或服务态度问题，可向医院办公室（联系电话：__________）反映。

您的义务：

1.如实提供病史（包括过敏史、既往疾病史、近期用药史、月经史等）及联系方式，若病情变化（如新增胸痛、皮疹等）或离开留观室，需立即告知医护人员；

2.配合医护人员进行监测、检查及治疗（如按要求空腹、保持体位、按时服药等），