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口腔科诊疗知情同意书
患者基本信息
姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________
联系方式：___________（仅用于诊疗相关通知，严格必威体育官网网址）病历号：___________
主诊医师：___________（执业证书编号：___________）记录医师：___________
一、诊疗前评估与诊断
（一）主诉与现病史
患者陈述：“___________”（详细记录患者主诉，如“右下后牙冷热刺激痛1周，夜间加重3天”“上颌前牙缺失3月，要求修复”“全口牙龈反复出血半年，伴牙齿松动”等）
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