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工伤赔偿协议书

甲方（用人单位）

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

法定代表人/授权代表人：________________________

联系电话：________________________

乙方（工伤职工）

姓名：________________________

身份证号：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

工种/岗位：________________________

鉴于条款

乙方系甲方在职职工，于______年______月______日______时许，在甲方【工作地点，如“XX车间操作机床”“外出执行运输任务”】过程中，因【事故原因，如“设备故障导致手部受伤”“交通事故碰撞受伤”】发生工伤事故；

事故发生后，甲方已及时将乙方送至______医院救治，垫付医疗费______元（该费用已包含在本协议赔偿总额中，不另行计算）；

经双方确认，乙方所受伤害已被【□甲方申请工伤认定/□乙方自行申请工伤认定】，工伤认定决定书编号：________________________；后续经______劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方劳动功能障碍等级为______级（若未做鉴定，需注明“双方同意暂按______级标准协商赔偿，后续鉴定结果有差异的，按本协议约定处理”）；

双方均同意基于《工伤保险条例》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，本着平等自愿、协商一致的原则，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条赔偿范围与金额

双方确认，甲方就乙方本次工伤事故，向乙方支付的赔偿款项涵盖以下全部法定项目，总赔偿金额为人民币______元（大写：________________________），具体构成如下：

赔偿项目

计算依据与说明

金额（元）

医疗费

包含乙方工伤治疗期间的门诊费、住院费、药品费、检查费等（凭医院票据核算，甲方已垫付部分已抵扣）

______

住院伙食补助费

按乙方实际住院天数______天计算，标准为______元/天（不低于当地最低工资标准的70%）

______

停工留薪期工资

按乙方工伤前12个月平均工资______元/月计算，停工留薪期为______个月（以医院医嘱或劳动部门核定为准）

______

护理费

乙方住院期间及康复期需护理，按______元/天计算，护理期______天（若为家属护理，按家属误工损失核算）

______

一次性伤残补助金

按乙方工伤前平均工资______元/月×______个月（对应伤残等级法定月数，如十级7个月、九级9个月）

______

一次性工伤医疗补助金

按当地上年度职工月平均工资______元/月×______个月（按当地工伤保险条例规定标准，如XX省十级4个月）

______

一次性伤残就业补助金

按当地上年度职工月平均工资______元/月×______个月（同上，如XX省十级8个月，由用人单位支付）

______

交通费、住宿费

乙方因工伤治疗、鉴定产生的合理交通、住宿费用（凭票据核算）

______

其他费用

（如康复费、辅助器具费等，需注明具体项目）

______

特别约定

上述赔偿金额为甲方应向乙方支付的全部工伤赔偿款项，涵盖乙方本次工伤事故的所有法定权益，乙方不得再以任何理由主张额外赔偿（包括但不限于后续治疗、旧伤复发等费用，若后续确需旧伤复发治疗，双方另行协商或按工伤保险基金规定处理）；

若乙方已参加工伤保险，其中“一次性伤残补助金”“一次性工伤医疗补助金”“医疗费”等应由工伤保险基金支付的项目，甲方可协助乙方办理申领手续，申领到的款项归乙方所有，但需从本协议总赔偿金额中扣除甲方已垫付的对应部分（若有）。

第二条赔偿款支付方式

甲方于本协议签订生效后______日内，向乙方支付首期赔偿款人民币______元（大写：），支付至乙方指定以下银行账户：

开户行：

账户名称：________________________

账号：________________________

剩余赔偿款人民币______元（大写：________________________），甲方于______年______月______日前支付完毕（若约定分期，需明确每期支付金额及时间，如“分3期支付，每月15日前支付______元”）；

乙方收到每笔赔偿款后______日内，需向甲方出具书面收款凭证（如收