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2025年医保的自查报告

2025年，为进一步加强医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，切实保障参保人员的合法权益，我单位对医保工作开展了全面深入的自查自纠工作。本次自查工作结合国家及地方医保政策要求，涵盖医保政策执行、医保费用结算、医保服务质量等多个方面，现将自查情况报告如下。

一、医保工作基本情况

我单位作为医保定点机构，始终高度重视医保工作，成立了专门的医保管理小组，由单位主要领导担任组长，成员包括各相关科室负责人，明确了各成员的职责分工，确保医保工作有序开展。目前，我单位共有医保定点服务科室[X]个，医保服务人员[X]名，为参保人员提供了涵盖门诊、住院、慢性病管理等全方位的医保服务。

在医保政策宣传方面，我们通过多种渠道向参保人员普及医保政策知识。在医院显著位置设置了医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容；在门诊大厅安排了医保政策咨询台，由专人负责解答参保人员的疑问；同时，利用医院官方网站、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读、就医指南等信息，提高参保人员对医保政策的知晓率。

二、医保政策执行情况

（一）严格执行医保目录

我单位严格按照国家和地方医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准为参保人员提供医疗服务。在药品管理方面，建立了完善的药品采购、储存、使用管理制度，确保药品质量安全。定期对医保药品目录进行梳理，及时调整药品采购计划，保证医保目录内药品的供应。在诊疗项目和医疗服务设施使用上，严格按照规定的收费标准执行，杜绝擅自扩大收费范围、提高收费标准等违规行为。经自查，我单位医保目录内药品使用率达到[X]%，诊疗项目和医疗服务设施符合医保规定的比例达到[X]%。

（二）落实医保费用结算制度

我单位严格执行医保费用结算流程，与医保经办机构建立了良好的沟通协调机制。在参保人员就医时，认真核对其医保身份信息，确保就医信息准确无误。对于门诊和住院费用，按照规定及时上传医保结算数据，做到数据真实、准确、完整。在费用结算过程中，严格审核医保报销范围和比例，对于不符合医保政策的费用，及时向参保人员说明情况并由其自行承担。通过自查，我单位医保费用结算准确率达到[X]%，未发现医保费用违规结算情况。

（三）加强医保服务协议管理

我单位认真遵守与医保经办机构签订的服务协议，严格履行协议规定的各项义务。定期组织医保服务人员学习服务协议内容，提高对协议的认知和执行能力。建立了医保服务协议执行情况监督检查机制，定期对医保服务科室进行检查，及时发现和纠正存在的问题。在自查过程中，未发现违反医保服务协议的行为。

三、医保费用管理情况

（一）医保费用控制措施

为有效控制医保费用不合理增长，我单位制定了一系列医保费用控制措施。一是加强医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务效率，减少不必要的检查、治疗和用药。通过开展临床路径管理、单病种付费等工作，合理控制医疗费用。二是建立医保费用预警机制，定期对医保费用进行分析监测，对于费用增长异常的科室和病种及时进行预警和干预。三是加强与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策调整和费用控制要求，共同做好医保费用管理工作。通过以上措施的实施，我单位医保费用增长率得到有效控制，较去年同期下降了[X]%。

（二）医保费用审核情况

我单位建立了完善的医保费用内部审核制度，成立了医保费用审核小组，由财务、医保等相关科室人员组成。审核小组定期对医保费用进行审核，重点审核费用的合理性、合规性和真实性。对于审核中发现的问题，及时与相关科室和人员沟通，督促其进行整改。在审核过程中，严格按照医保政策和服务协议的规定进行把关，确保医保费用合理支出。经自查，我单位医保费用审核通过率达到[X]%，审核出的不合理费用占医保总费用的比例为[X]%，主要集中在个别药品超量使用和部分诊疗项目重复收费等方面，针对这些问题，我们已及时进行了整改。

（三）医保费用报销情况

我单位严格按照医保政策规定的报销范围和比例为参保人员进行费用报销。在报销过程中，认真审核参保人员的报销资料，确保资料齐全、真实有效。对于符合报销条件的费用，及时办理报销手续，保证参保人员能够及时享受到医保待遇。通过自查，我单位医保费用报销及时率达到[X]%，未发现拖延报销、克扣报销费用等违规行为。

四、医保服务质量情况

（一）优化医保服务流程

为提高医保服务效率和质量，我单位不断优化医保服务流程。在门诊，设置了专门的医保挂号窗口和缴费窗口，减少参保人员排队等候时间。推行了医保电子凭证就医结算，参保人员无需再携带医保卡，只需出示医保电子凭证即可完成挂号、就诊、缴费等环节，极大地方便了参保人员就医。在住院方面，简化了入院登记和出院结算手续，实行了一站式服务，参保人员在出院时只需在一个窗口即可完成费用结算和报销手续。通过这些措施的实施，参保